Projekt Valetudo - výsledky terapie
V minulém dílu našeho seriálu jsem vás seznámil s prvními výsledky projektu Valetudo. Jde o observační projekt, který má dvě části. V první bylo náhodně vybráno a vyšetřeno téměř 4 000 osob, přičemž vedle demografických a antropometrických údajů byla hodnocena prevalence komplikací a úroveň kompenzace. U těch pacientů, u nichž byl nalezen vyšší glykovaný hemoglobin než 6 % (1 066 osob zahrnutých do konečného statistického zhodnocení), se postupovalo podle doporučených postupů. Data o kompenzaci a terapii u této skupiny byla zaznamenána.
Osoby léčené dietou mají největší potenciál snížení glykovaného hemoglobinu (graf 1), což je v souladu se známou zkušeností a výsledky klinických studií. Nedostatečně kompenzovaný pacient reaguje velmi dobře na farmakologickou primoterapii. Je zřetele hodné, že při běžné intervenci došlo u těchto osob k poklesu glykovaného hemoglobinu během jednoho roku o více než dvě procenta. Většina těchto nemocných byla v souladu se standardy České diabetologické společnosti (www.diab.cz) léčena metforminem (graf 2), přičemž na tuto léčbu reagovali opět velmi dobře (graf 3).
Vyhodnotíme-li celou skupinu pacientů z hlediska měnící se léčby, je zřetelný posun od monoterapie k terapii kombinované, což odpovídá principu extenze terapie (graf 4). Tento přístup je nutný, neboť, v rozporu s předchozími názory, diabetes 2. typu je progresivní choroba, jejíž progrese znamená trvalé zhoršování kompenzace. Proto, k udržení cílových hodnot glykovaného hemoglobinu, je nezbytné farmakologickou terapii emendovat. Až na speciální výjimky a specifické situace nevede náhrada jedné farmakologické léčebné skupiny druhou ke zlepšení kompenzace. Typický a zřetelný výsledek je u kombinace metformin s inzulinem.
Platí, že pokud není kontraindikace metformin, je tento - nasazen coby lék první volby - ponechán po celou dobu průběhu terapie. V případě indikace inzulinu je velmi výhodná kombinace s metforminem - doplňuje inzulin ve smyslu snížení rizika vzestupu hmotnosti, ovlivnění bazální glykémie nalačno a zejména snižuje spotřebu inzulinu až o 30 procent. Výsledky projektu Valetudo ukazují, že výsledek této terapeutické kombinace je velmi příznivý (graf 5).
Terapie inzulinem u pacientů s diabetem 2. typu má dvě základní indikace - první je situace, kdy klesá sekrece endogenního inzulinu, takže ji nelze nahradit žádným perorálním antidiabetikem. Druhou indikací je kombinovaná léčba s cílem zvládnout buď vysokou ranní glykémii (bazální inzulin), nebo glykémie postprandiální (prandiální inzulin či premixovaná analoga). Mohlo by se ale zdát, že pokud má pacient inzulin a přitom není dobře kompenzovaný, nelze již nic udělat. Opak je pravdou - v projektu Valetudo pacienti léčení inzulinem s nedostatečnou kompenzací byli buď převedeni na analoga, nebo jim byla upravena dávka - výsledkem je, že většina z těchto nemocných na inzulinu mohla zůstat a svoji kompenzaci zlepšili (graf 6 a 7).
Projekt Valetudo jasně prokázal, že současné možnosti terapie v rukou odborníků umožňují v převážné většině případů velmi výrazné zlepšení kompenzace. Nabízí se samozřejmě otázka, proč tedy nejsou dobře kompenzováni všichni nemocní? A kde se tedy stále berou pacienti, kteří mají glykovaný hemoglobin nad šest procent? Vysvětlení tkví právě v progresivním charakteru diabetu 2. typu. Celá populace pacientů se trvale zhoršuje s kompenzací. Proto na jedné straně musí být zajištěna trvalá odborná kontrola stavu, na druhé straně musí být terapie trvale upravována, potažmo rozšiřována, a na straně třetí z této vlastnosti diabetu 2. typu vyplývá, že nikdy nebude průměrná kompenzace celé populace diabetiků na hodnotách cílových. Tedy až do doby, kdy medicína nabídne možnost, jak progresi nemoci zastavit. Myslím, že na tu dobu, bohužel, budeme čekat ještě dosti dlouho.
Vysvětlivky: MET mono - monoterapie metforminem, SU mono - monoterapie sulfonylureou, MET/SU - terapie kombinací metformin a sulfonylurey, TZD - glitazony v kombinaci, INSULIN - kombinovaná terapie inzulinem, Dieta - léčba režimovými opatřeními a dietou Pozn.: projekt připraven a proveden Nadačním fondem Valetudo za grantové podpory GSK
Zdroj: Medical Tribune