Projekt primárního záchytu osteoporózy připraven
Rok 2023 se dá bez nadsázky považovat za rok revoluce v české osteologii. Obor, který dlouhodobě bojuje s nedostatečně diagnostikovanou a léčenou osteoporózou, dokázal navázat spolupráci s lékaři první linie – ambulantními gynekology a praktickými lékaři – a vytvořit algoritmus primárního záchytu pacientů se zvýšeným rizikem nízkotraumatické fraktury. Projekt, kterému již dala zelenou VZP a Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra ČR, bude sice ještě potřebovat čas na vyladění řady praktických aspektů, ale znamená důležitý průlom v přístupu k pacientům s osteoporózou.
Letos na začátku června proběhl na dvou místech republiky, v Praze a Brně, již 13. ročník Bone Academy, odborný seminář pořádaný a garantovaný Společností pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (SMOS). Na programu měl zásadní témata klinické osteologie, a to představení projektu primárního záchytu pacientů se zvýšeným rizikem nízkotraumatické fraktury v ordinacích praktických lékařů a ambulantních gynekologů a definování potřeby projektu sekundární prevence osteoporotických zlomenin, který je znám jako Fracture Liaison Services (FLS). Seminář završila přednáška o managementu pacientů na antiresorpční léčbě pohledem maxilofaciálního chirurga a nakonec proběhly tři workshopy, na nichž bylo možné dále diskutovat na přednesená témata semináře. Prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., z Osteocentra Klatovské nemocnice a. s., který zastoupil nepřítomného prof. MUDr. Vladimíra Paličku, CSc., předsedu SMOS a odborného garanta Bone Academy, v pronesení úvodního slova, zdůraznil, že rok 2023 je pro českou osteologii revoluční, neboť přináší do praxe skutečné projekty mezioborové spolupráce s ambicí zlepšit osud pacientů s osteoporózou.
Praktik jako gate keeper v managementu osteoporózy
Osteoporóza je jednou z nejčastějších metabolických chorob. Její incidence a prevalence stoupá spolu s růstem délky života. V ČR osteoporózou trpí 500 000 až 750 000 obyvatel a počet bude dál stoupat. Dojde k tomu, že každá druhá žena a každý pátý muž ve věku nad 50 let utrpí osteoporotickou zlomeninu, která je závažným prognostickým faktorem – mortalita v důsledku kompresivní fraktury obratlového těla činí v ČR 16 procent během prvních dvanácti měsíců a v důsledku fraktury proximálního femuru dokonce přesahuje 30 procent, což je násobně více než např. mortalita v důsledku infarktu myokardu. Diagnostické a terapeutické kapacity kvalifikovaných osteologických odborníků jsou přitom zcela nedostatečné. „Připravili jsme projekt, který zohledňuje fakt, že osteoporóza v Česku není dostatečně diagnostikována a léčena, že nemáme dobře zorganizován primární záchyt a že řada pacientů s patologickými zlomeninami se nedostane k adekvátní léčbě,“ uvedl na Bone Academy MUDr. Petr Šonka, předseda Sdružení praktických lékařů ČR. Tzv. Populační program časného záchytu osteoporózy v ČR a včasné léčby osteoporózy přisuzuje po vzoru úspěšnějších evropských zemí větší roli lékařům primární péče, tedy praktickým lékařům pro dospělé a ambulantním gynekologům, s cílem zachytit osoby s osteoporózou, včas zahájit léčebná opatření, a tak snížit počet osteoporotických zlomenin do roku 2030. Program je konsenzem zainteresovaných odborných společností (SMOS, Sdružení soukromých gynekologů ČR, SPL ČR a SVL ČLS JEP) a získal podporu také ze strany zdravotních pojišťoven – již od 1. dubna je program hrazen pojištěncům VZP a od 1. května pro pojištěnce Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR. Podle MUDr. Šonky by se postupně, nejpozději od příštího roku, měly přidávat také ostatní pojišťovny. Program v důsledku přinese navýšení počtu léčených pacientů – aby nedošlo k přetížení kapacit ambulancí klinické osteologie, měli by nekomplikovaní pacienti zůstávat v péči lékařů první linie. „S tím souvisí zrušení preskripčních omezení pro bisfosfonáty a denosumab. Aktuálně probíhá u obou skupin léků hloubková revize Státního ústavu pro kontrolu léčiv a snad ještě v červnu se dozvíme výsledek,“ doplnil MUDr. Šonka. Pojišťovny navíc připouštějí, že budou tolerovat překročení rozpočtů ambulancí v případě, že půjde o léčbu nového pacienta s osteoporózou.
Program také vyžaduje zlepšení kapacity diagnostiky, navýšení počtu denzitometrických (DXA) vyšetření i počtu pracovišť, kde jsou tato vyšetření prováděna – cílem programu je mít do roku 2026 celkem 16 přístrojů na jeden milion obyvatel (zatím jich je osm) a 20 přístrojů do roku 2030. Jejich regionální rozložení by mělo být rovnoměrné. „Podstatné je, že v rámci programu časného záchytu osteoporózy se možnost používání přístrojů DXA rozšíří i na praktické lékaře a gynekology za předpokladu, že absolvují odborný kurs a pracují v místech, kde je nedostatečná kapacita pracovišť. Ideálním stavem by byla dvě pracoviště s DXA na okres,“ vysvětlil MUDr. Šonka a zopakoval, že záměrem je uvolnit osteologickým pracovištím ruce, aby se nemusela starat o lehké a jednoduché pacienty a zbyla jim potřebná kapacita pro ty těžší a komplikovanější. Praktici se přitom nové kompetence obecně neobávají – MUDr. Šonka oznámil, že aktuálně si žádost o nasmlouvání nového celotělového kostního denzitometru podalo už 54 poskytovatelů zdravotní péče, z toho asi třetinu tvoří praktičtí lékaři. Prim. Pikner dodal, že SMOS se snaží o podporu praktických lékařů v řadě ohledů, na podzim chystané doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu osteoporózy by např. měly obsahovat také podrobný přehled pravděpodobných příčin sekundární osteoporózy, na které se mohou lékaři první linie anamnesticky zaměřit. „V případě podezření pak pacienta odešlou ke specialistovi, což nemusí být vždy jen klinický osteolog,“ uvedl.
Algoritmus programu časného záchytu
„V algoritmu se podařila úžasná věc – poprvé se u nás v Česku podařilo k denzitometrickému vyšetření přiřadit indikaci čistě věkovou. U žen je to šedesát let věku, což je o pět let dříve než v řadě jiných zemí. U mužů je to sedmdesát let, což je v souladu s tím, co vidíme v Evropě i USA. Algoritmus také usiluje o možnost identifikovat vysoce rizikové pacienty, kteří by měli dostat již v první linii osteoanabolickou léčbu, což je v tuto chvíli cesta podle medicíny založené na důkazech a řada evropských doporučení se již po ní vydává,“ komentoval algoritmus programu časného záchytu osteoporózy prim. Pikner. Jak tento algoritmus vypadá v detailu? Časný záchyt je vázán na preventivní prohlídky ve dvouletých intervalech u praktického lékaře nebo u gynekologa. U žen rok po menopauze až do věku 59 let a u mužů ve věku 65 až 69 let to znamená v rámci preventivní prohlídky provést anamnestický pohovor a standardizovaný dotazník FRAX (nebude prováděn u osob, které již mají diagnostikovánu osteoporózu či osteopenii). Při riziku hlavní osteoporotické fraktury nebo fraktury proximálního konce kosti stehenní vyšším, než odpovídá věkovému limitu, bude provedeno měření kostní minerální hustoty (BMD) metodou dvouenergiové RTG absorpciometrie (DXA). Vyšetření DXA provede odbornost 001/603 (tedy praktik či gynekolog), pokud má výkon DXA nasmlouván, nebo indikuje vyšetření u nejbližšího dostupného poskytovatele s DXA (pacient je odesílán na vyšetření standardně na základě žádanky). Pokud se osteoporóza na základě DXA nepotvrdí, bude FRAX opakován při preventivní prohlídce ve dvouletých intervalech. Pokud se osteoporóza (osteopenie) na základě DXA potvrdí, bude vyšetření DXA opakováno dle výsledku hodnot T‑skóre.
U žen nad 60 let a u mužů nad 70 let je v souvislosti s preventivní prohlídkou indikováno provedení měření BMD pomocí DXA, které provede opět praktický lékař nebo gynekolog, pokud má výkon DXA nasmlouván, nebo indikuje vyšetření u nejbližšího dostupného poskytovatele s DXA. Poskytovatel (praktik, gynekolog) vykazuje zdravotní pojišťovně výkon 11320 nebo 1321 (management osteoporózy), poskytovatel provádějící denzitometrii v rámci populačního programu vykazuje výkon 11322 až 11326 (denzitometrie). Indikaci DXA již nepředchází provedení dotazníku FRAX. Další vyšetření budou indikována dle výsledku: při hodnotách T‑skóre ≥ –1,0 opakovat DXA za pět let, při hodnotách T‑skóre mezi –1,0 a –2,0 opakovat DXA za tři roky, při hodnotách T‑skóre mezi –2,1 a –2,4 opakovat DXA za dva roky. Pokud je T‑skóre nižší než –2,5, jedná se o osteoporózu a lékař by měl po vyloučení jiné osteopatie mít možnost zahájit antiresorpční léčbu. Další nezbytná denzitometrická vyšetření jsou vykazována výkonem 89312, v případě, že pacient zůstane v péči registrujícího praktického lékaře, který zahájí antiresorpční léčbu, bude možno vykazovat výkon 11325 (péče o pacienta s osteoporózou léčenou v ordinaci praktického lékaře). Při hodnotách T‑skóre ≤ –3,5 v kterékoli měřené lokalitě, což je pacient s velmi vysokým rizikem, je nemocný odesílán ke konzultaci ke klinickému osteologovi, respektive příslušnému ambulantnímu specialistovi. Léčen specialistou by měl být také pacient s následujícími obtížemi: vertebrální fraktura/fraktury s nepřiměřeným úrazovým dějem v posledních dvou letech, ≥ 2 vertebrální zlomeniny s nepřiměřeným úrazovým dějem v anamnéze kdykoli, léčba kortikoidy ≥ 5 mg/denně po dobu delší než tři měsíce a rychlý, signifikantní pokles BMD při léčbě kortikoidy, podezření na sekundární příčinu osteoporózy. „Věřím, že následující měsíce ukážou, že program časného záchytu osteoporózy lékaři první linie je krok správným směrem, který zvýší šanci pacientů na včasnou diagnostiku a léčbu osteoporózy, a zlepší tak jejich životní prognózu,“ myslí si MUDr. Šonka. Současně požádal spolupracující specialisty o trpělivost a vstřícnost, protože začátky implementace programu nemusejí být pokaždé hladké – vyžadují učení a překonávání dílčích praktických obtíží, komunikačních a myšlenkových bariér. „V podobné situaci jsme se ocitli už v minulosti, kdy jsme usilovali o možnost podílet se na léčbě antidepresivy nebo na léčbě nekomplikovaných pacientů s diabetem. Dnes je tato péče v našich ordinacích už etablována,“ uzavřel MUDr. Šonka.
Sekundární prevence osteoporotických zlomenin
K sekundární prevenci obrátil pozornost prim. Pikner. Program, známý též pod anglickým názvem Fracture Liaison Services (FLS), má za cíl zabránit dalším osteoporotickým zlomeninám. Jde o program globální, pod hlavičkou International Osteoporosis Foundation (IOF), který podporuje implementaci modelu koordinované multidisciplinární péče jako nejvhodnější strategie pro sekundární prevenci osteoporotických zlomenin. Má vytvořeny vlastní standardy, edukační materiály, mentorship program, ale i systém nezávislého hodnocení (ratingu) pracovišť. Do FLS se mohou zapojit i česká pracoviště, první snahy se již formují. „Jde o systém aktivního vyhledávání a léčby pacientů po prodělané osteoporotické zlomenině. Znamená především změnu organizace práce na péči organizovanou koordinátorem,“ přiblížil prim. Pikner a upřesnil, že koordinátorem může být i střední zdravotnický personál či dobře edukovaný zaměstnanec. Rizikoví pacienti se vyhledávají na různých odděleních, od chirurgie, ortopedie, interny přes neurologii, revmatologii, rehabilitační oddělení či praxe praktických lékařů apod. „Tato oddělení pacienta referují koordinátorovi, který již sám zajistí termín osteologického vyšetření. Výsledkem má být včasné nastavení léčby a edukace pacienta. Všechny podmínky na to v České republice prakticky máme, co nám chybí, jsou koordinátoři,“ konstatoval prim. Pikner. Proč je aktivní vyhledávání pacientů v sekundární prevenci tak zásadní? Prodělaná osteoporotická zlomenina zvyšuje dvoj‑ až sedminásobně riziko další zlomeniny. Toto riziko je nejvyšší v prvních dvou letech po první zlomenině – platí tedy „čím dříve, tím lépe“. Guidelines SMOS z roku 2015 navíc jako zásadní problém praxe identifikují nedostatečnou diagnostiku a léčbu. Podle prim. Piknera je i v programu primární prevence správně pomýšleno na anamnézu osteoporotické zlomeniny – pokud je osobní anamnéza pozitivní, je to automatická indikace k DXA a zvážení léčby bez ohledu na FRAX.
Prim. Pikner připomněl, že ve spolupráci SMOS a ÚZIS ČR byl recentně realizován celostátní projekt „Osteo“, pilotní projekt sekundární prevence osteoporotických zlomenin s cílem v klinické praxi detailně ověřit možnost fungování a organizace programu sekundární prevence osteoporotických zlomenin, vyhodnotit realizovatelnost a efektivitu navrženého postupu časného záchytu těchto zlomenin ve vztahu k přínosům u cílové populace a zpracovat finální diagnostická a klinická doporučení k dalšímu postupu na národní úrovni. Záměrem bylo i připravit návrhy příslušných nových kódů do sazebníku výkonů za činnosti spojené s FLS. Podrobné výsledky pilotního programu budou prezentovány v září na 26. kongresu českých a slovenských osteologů, kde by také měly být mj. představeny i nové doporučené postupy SMOS pro diagnostiku a léčbu osteoporózy. Zatím lze konstatovat, že projekt Osteo byl realizován v devíti osteologických centrech v ČR. Za 18 měsíců bylo zařazeno 186 pacientů se zlomeninou (rameno A) a 418 osob ve vyšším věku (rameno B). Osteologické vyšetření nakonec absolvovalo celkem 84,4 procenta pacientů se zlomeninou. Záchyt zlomenin se pohyboval kolem 20 procent (viz graf), což je podle prim. Piknera vysoké číslo ve srovnání s jinými screeningovými programy. Projekt by měl podle něj sloužit i jako zdroj dat a podkladů např. pro ustanovení tolik potřebných FLS koordinátorů.
Mohou se ale lékaři různých specializací angažovat v sekundární prevenci i mimo program FLS? Podle prim Piknera rozhodně ano. „Základem je identifikovat pacienta po prodělané osteoporotické zlomenině nad 50 let věku, ať již jde o proximální femur, obratel, či zápěstí, a odeslat jej na osteologické vyšetření. Internista, gynekolog a ortoped může pacienta i léčit. Druhou možností je identifikovat pacienta v riziku osteoporózy a opět jej odeslat na osteologické vyšetření. Stačí málo a začít může každý,“ uzavřel.
Vlastní praktické zkušenosti s FLS popsala na Bone Academy doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., z Interní kliniky 3. LF UK a FNKV Praha. Ambulance klinické osteologie zde uzavřela spolupráci s Ortopedicko‑traumatologickou klinikou, Neurologickou klinikou a Radiologickou klinikou, projekt byl zahájen v září 2021. V rámci projektu byli edukováni ortopedi a úrazové sestry, kteří měli u ambulantních pacientů identifikovat nízkotraumatické zlomeniny distálního předloktí a proximálního humeru (ženy nad 55 let nebo muže nad 60 let věku). Tito pacienti, vybavení informacemi, měli být následně odesláni na osteologickou ambulanci, do které bylo možné objednávat přímo z pracoviště, které pacienta poprvé zachytilo. Za první dva roky projektu se takto podařilo detekovat celkem 900 jedinců, protože FNKV má velké traumatologické pracoviště. Na osteologii byl nicméně objednán jen zlomek, asi stovka pacientů, z toho na vyšetření dorazila jen třetina z nich. Pokud už ale pacienti dorazili, tak naprostá většina byla podchycena a je na léčbě. „Naše zkušenosti ukazují, že implementace FLS v podmínkách fakultní nemocnice je reálná. Úspěšnost se u nás ale meziročně bohužel nezlepšuje, spíše klesá. Jako klíčové bariéry vidím nedostatečnou identifikaci pacientů ze strany traumatologů a ortopedů, rezervy v objednávání pacientů – zde se můžeme zamýšlet nad motivováním traumatologických sester. Spolupráce ze strany pacientů je také nedostatečná, zřejmě jsou rezervy na straně edukace,“ uvažovala doc. Brunerová. Dodala, že neuralgickým bodem je nová pozice FLS koordinátora, na jehož činnost není nasmlouván žádný kód, a kapacita osteologické ambulance, na níž závisí rychlost vyšetřování rizikových pacientů.
