Profylaxe trombózy u onkologických pacientů

V Evropě ročně umírá 500 000 osob na tromboembolickou nemoc (TEN), to je asi dvanáct procent z celkového počtu všech úmrtí, přičemž se jedná o onemocnění, kterému lze zabránit účinnou profylaxí. Podle epidemiologických studií dochází během jednoho roku ke 148 případům žilní trombózy a k 95 případům plicní embolie na 100 000 obyvatel, přičemž z výše uvedených údajů připadá na TEN u hospitalizovaných pacientů 83 případů žilní trombózy a 67 případů plicní embolie. Proto nyní odborníci v rámci celosvětové kampaně Women Thrombosis Cancer (WTC) upozorňují na vysoké nebezpečí TEN zejména u léčených onkologicky nemocných žen. O své názory se podělil jeden z českých garantů kampaně prof. MUDr. Jan Kvasnička, DrSc., předseda České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP.

| Co je cílem kampaně Women Thrombosis Cancer?

Cílem kampaně je zlepšení péče o onkologické pacienty. Léčba nádorových onemocnění velice pokročila, používají se přípravky cílené biologické léčby, které brání v progresi a rekurenci nádoru. Zhoubná onemocnění jsou ale provázena dalšími komplikacemi a poruchy hemostázy k nim patří. Buď mají nemocní sklon ke krvácení, nebo naopak k tvorbě žilní trombózy a plicní embolie, kterým lze vhodnou profylaxí zabránit. V této farmakologické indikaci mají dostatek dat ve smyslu evidence based medicine zatím jen nízkomolekulární hepariny (LMWH). Jsou indikovány u onkologicky nemocných, u kterých se v různých situacích během léčby zvýší jejich dispozice k žilní trombóze (trombofilie), a takové nemocné můžeme chránit.

Víme již, že se dědičný trombofilní stav může vyskytovat i u nemocných, u nichž se v průběhu života vyvine nádorové onemocnění. Také onkologická léčba, jako je chemoterapie nebo hormonální léčba, zase představuje získaný trombofilní stav. To jsou základní informace, které bychom opět chtěli vysvětlit jak onkologům, tak gynekologům, respektive všem odborníkům, kteří o onkologické pacienty pečují.

| Proč se zaměřujete na onkologicky nemocné ženy?

U žen dochází k častému výskytu nádorových onemocnění v orgánech, které se nevyskytují u mužů. Trombóza zde častěji vzniká například u metastatického karcinomu ovarií, ale i u karcinomu prsu za podmínky, že je léčen některými přípravky s hormonálním účinkem, třeba modulátory estrogenových receptorů. Riziko trombózy narůstá i při vyšším BMI, imobilitě, výskytu žilních varixů a při dalších okolnostech. I vyléčená žilní trombóza může u onkologicky nemocných častěji recidivovat a může se také rozvinout posttrombotický syndrom, jehož těžká forma může končit bércovými vředy.

| Jak je to s diagnostikou žilní trombózy a plicní embolie?

Rozpoznání žilní trombózy v dolních končetinách většinou nečiní lékařům potíže. Klinické projevy jsou charakteristické a při pochybnostech lze domněnku podpořit vyšetřením D‑dimerů a pak potvrdit ultrazvukovým vyšetřením. Negativita D‑dimerů svědčí o nepřítomnosti trombózy i embolie. Mírná forma embolie, zejména je‑li zdrojem embolizace trombus v těžko vyšetřitelné oblasti, například v břišní dutině, může ale diagnóze uniknout.

| Je to poprvé, co upozorňujete na riziko tromboembolie onkologicky nemocných?

Již se nám podařilo vybudovat povědomí o tomto riziku u chirurgů a ortopedů, čímž se výrazně snížil výskyt pooperační trombózy, která před érou podávání profylaxe dosahovala až třiceti procent, nyní jde o zanedbatelná procenta. V současnosti je již výskyt trombóz u imobilních hospitalizovaných pacientů vyšší na pracovištích interních než chirurgických. V ortopedii se pak s úspěchem již několik let používají tzv. nová antikoagulancia. Česká společnost pro trombózu a hemostázu s Českou angiologickou společností a Českou internistickou společností již vydaly doporučené postupy a skórovací systémy (RAM), které upřesňují, jak hodnotit rizika vzniku žilní trombózy u jednotlivých diagnóz a jaká profylaktická opatření provést. K výrazným rizikovým faktorům patří nepohyblivost; sem patří i mnozí onkologičtí pacienti, u nichž již jejich samotné onemocnění představuje trombofilní faktor.

| Lze jednoduše objasnit, který pacient inklinuje k trombóze a který ke krvácení?

Mnohé napoví pečlivá anamnéza, která by se vždy měla zaměřit na pátrání po vrozeném trombofilním stavu, který lze následně ověřit jak laboratorním, tak genetickým vyšetřením. To platí obecně pro celou populaci. Imobilita, komorbidity a chemoterapie jsou dalšími rizikovými faktory onkologických pacientů. Chemoterapie však může vyvolat také útlum krvetvorby a trombocytopenii, která je spíše spojena s krvácivým stavem. Tyto dva protipóly je nutné zejména v onkologii neustále zvažovat. Zde zatím nemáme dostatek dat v podobě výsledků klinických studií, proto je na každém ošetřujícím lékaři, aby zvažoval, zda profylaxe trombózy je skutečně u konkrétního pacienta namístě a bezpečná. Mnohé typy nádorů, zejména metastatických, jsou spojeny s vyšší incidencí tromboembolické nemoci. Jde například o karcinom pankreatu, karcinom plic a již zmíněný karcinom ovarií.

| V rámci kampaně WTC budete pořádat semináře. Co se v těchto seminářích lékaři dozvědí?

Onkologové a onkogynekologové jsou zaměřeni na zvládnutí nádorového onemocnění a mnohdy podceňovali riziko tromboembolické choroby. Převážná část pacientů absolvuje léčbu ambulantně, chodí na infuze do příslušného zdravotnického zařízení, ale většinu času tráví doma. Zde je prostor pro spolupráci s praktickými lékaři, kteří mají ke svému pacientovi blíže. Praktik by měl vědět, že u pacienta, který se léčí pro nádorové onemocnění, je vyšší riziko tromboembolie, a cíleně po možné trombóze pátrat. Naše kursy jsou však nyní určeny především pro hematology, onkology a gynekology. Naší odborné společnosti se již podařilo prosadit úhradu prodloužené – až čtyřtýdenní profylaxe trombózy s LMWH u onkologicky nemocných, kteří podstupují operaci pro tumor v dutině břišní, ale chceme, aby se profylaxe v indikovaných případech rozšířila i na jiné rizikové situace. V tomto směru bude nyní na internetu zveřejněna i tzv. forma e‑learningu hodnoceného kredity České lékařské komory a současný program sympozií v rámci WTC garantovaný několika odbornými společnostmi, který proběhne v prvním čtvrtletí 2016 v několika městech ČR.

| Jaké přípravky se používají v profylaxi trombózy u chirurgických a onkologických pacientů?

V chirurgii se doposud v pooperačním období používají nízkomolekulární hepariny s výjimkou ortopedie, kde se již po několik let podávají nová perorální antikoagulancia. Zatím však neexistuje studie, která by srovnávala tato antikoagulancia s nízkomolekulárními hepariny u onkologických nemocných, a to jak v profylaxi trombózy, tak v její léčbě.

Při léčbě žilního tromboembolismu u onkologicky nemocných tedy stále vycházíme z výsledků studie CLOT a dalších, kde byla prokázána lepší účinnost a bezpečnost nízkomolekulárních heparinů proti warfarinu, a proto první tři měsíce nebo déle podáváme v terapeutických dávkách subkutánně nízkomolekulární hepariny a teprve poté u konsolidovaných onkologických pacientů můžeme přejít na perorální léčbu warfarinem. V těchto studiích bylo jasně prokázáno, že léčba nízkomolekulárními hepariny v terapeutické dávce byla bezpečnější (bylo méně krvácení) než při terapii warfarinem. Také procento rekurence trombózy bylo nižší.

Byla sice již provedena studie ambulantní léčby žilní trombózy a nekomplikované plicní embolie v souboru nemocných (mezi kterými byli i onkologičtí pacienti), kde byli nemocní léčeni novými perorálními antikoagulancii a/nebo warfarinem, ale stále čekáme na výsledky studie, která by tato nová perorální antikoagulancia porovnala při léčbě TEN u onkologicky nemocných s nízkomolekulárními hepariny.

V případě, že se pak prokáže lepší účinek nových přímých antikoagulancií v léčbě žilního tromboembolismu proti nízkomolekulárním heparinům, budeme je používat i u onkologicky nemocných. Výhodou pak bude i to, že v prosinci 2015 bylo schváleno k použití první antidotum vůči novým přímým antikoagulanciím, a to inhibitor dabigatran etexilátu idarucizumab s názvem Praxbind, který působí velmi rychle. Existence specifického antidota dabigatranu pak zvyšuje bezpečnost léčby, protože máme možnost zvrátit nedostatečnou koagulaci v případě (hrozícího) krvácení. Osobně se tedy těším, až budou indikace pro nová perorální antikoagulancia rozšířeny i pro onkologické pacienty, pokud se prokáže jejich vyšší efektivita v léčbě TEN proti nízkomolekulárním heparinům.

Zdroj: