Profylaktická substituce - budoucnost léčby hemofilie?
Mohl byste úvodem upřesnit, kolik pacientů v České republice trpí hemofilií?
Rozlišujeme dvě základní formy hemofilie - hemofilii A, jejíž příčinou je nedostatek koagulačního faktoru VIII nebo snížení jeho funkční aktivity v důsledku mutací v genu pro tento faktor, a hemofilii B, u které se jedná o nedostatek nebo snížení funkční aktivity koagulačního faktoru IX. Odhaduje se, že první formou trpí v České republice asi 750 nemocných, druhou přibližně 120 pacientů. Dědičnost a projevy obou typů jsou stejné. Udává se, že výskyt hemofilie A je 1/5 000 novorozenců mužského pohlaví, u hemofile B je tento poměr 1/30 000 narozených chlapců.
Jedná se o gonosomálně geneticky podmíněnou poruchu. Platí v tomto případě známá pravidla pro přenos pohlavně vázaných chorob bezezbytku?
Je pravda, že až na raritní případy nemoc skoro vždy postihuje muže, zatímco přenos zprostředkovávají většinou asymptomatické ženy. Z toho vyplývá, že všechny dcery hemofilika jsou přenašečky, ale jeho synové nemoc nemají a ani nepřenášejí. Také platí, že každá dcera přenašečky je s pravděpodobností 1 : 2 rovněž přenašečkou a každý syn přenašečky je se stejnou pravděpodobností postižen hemofilií.
Zároveň ovšem platí, že asi u 30 % pacientů dochází k onemocnění v důsledku spontánních mutací, a proto mají tito nemocní negativní rodinnou anamnézu.
Je známo, že rozdíl jednoho či dvou procent v účinnosti příslušného koagulačního faktoru má pro kvalitu života nemocných zásadní význam. Jaké je klinické rozdělení hemofiliků podle stupně deficitu koagulačních faktorů?
U těžké formy hemofilie nacházíme aktivitu koagulačního faktoru VIII nebo IX pod jedním procentem normy. Tito nemocní trpí častým spontánním krvácením, obvykle se ročně jedná o desítky případů. U středně těžké formy hemofilie nacházíme jedno- až pětiprocentní aktivitu koagulačních faktorů. K rozsáhlejšímu krvácení u těchto pacientů dochází už při méně závažných operačních zákrocích či menších úrazech, spontánně se krvácivé epizody objevují také při poškození kloubu. Lehká forma hemofilie je charakterizována více než pětiprocentní aktivitou koagulačních faktorů a výrazným krvácením při větších úrazech a operačních zákrocích. U těchto nemocných se nevyskytuje spontánní krvácení, a proto je můžeme zachytit až v pozdějším věku. V této souvislosti je vhodné dodat, že 90 % krvácivých epizod je lokalizováno do svalů a kloubů, nejčastěji kolenních a loketních.
Intraartikulární krvácení se však může projevovat nespecificky pouze jako bolest…
Důležité je nemocnému věřit a léčit ho i ve stadiu, kdy klinicky žádnou jinou známku krvácení než bolest neudává. Opakované krvácení totiž vede ke vzniku ankylóz kloubů s typickým flekčním postavením a atrofii svalů. Výsledkem jsou těžké lokomoční poruchy až imobilita v pozdějším věku. Náznaky poruch kloubů se objevují již v časné dospělosti, největší propagace poškození pozorujeme mezi 30. až 40. rokem věku.
I když se intraartikulární krvácení projevuje bolestí následovanou otokem kloubu, rutinní kloubní punkce pro upřesnění diagnózy jsou kontraindikovány, s výjimkou progredujících bolestí nereagujících na adekvátní substituční terapii a při podezření na septickou artritidu.
Navzdory tomu, že hemofilie je poměrně vzácným onemocněním, na programu 2. hemofilického dne lze najít jména uznávaných zahraničních odborníků, která by byla ozdobou i velkých mezinárodních kongresů. Není to trochu paradox?
Naším cílem bylo zprostředkovat zájemcům z řad naší odborné, ale i laické veřejnosti aktuální poznatky o současných možnostech léčby. Uvědomujeme si, že většina z lékařů nemá možnost účasti na zahraničních kongresech, a proto jsme se rozhodli oslovit i uznávané světové odborníky. Jsme velmi rádi, že naše pozvání přijali Alessandro Gringeri z Itálie, Gili Kenet z Izraele, Angelika Bátorová ze Slovenska, Roger Berg z Rakouska či Massimo Morfini rovněž z Itálie.
Naší snahou také bylo vytvořit kulatý stůl, který by nastínil možnosti řešení některých problémů souvisejících s problematikou hemofilie. Proto jsme kromě odborníků oslovili i zástupce zdravotních pojišťoven a ministerstva zdravotnictví. Konstruktivní diskusi pokládáme za velmi užitečnou, protože každý ze zúčastněných vidí tuto problematiku z jiného zorného úhlu. Mluvčí MZ ČR Tomáš Cikrt v diskusi například slíbil zjistit, proč byla hemofilie v rámci nastartované reformy zdravotnictví vyňata z tzv. mimopaušálních plateb v rámci úhradového systému léků používaných k substituční terapii hemofilie.
V poslední době se hodně hovoří o začlenění pražského Ústavu hematologie a krevní transfúze, který má v péči ty nejkomplikovanější hemofiliky téměř z celých Čech, do Všeobecné fakultní nemocnice. Kritici tohoto kroku se obávají zhoršení péče o pacienty a možného rozpadu léta budovaných odborných týmů (pozn. red.: na stránkách MT jsme se této kauze opakovaně věnovali a v tomto čísle na str. A3 navíc přinášíme aktuální vyjádření profesora Klenera). I pro pacienty je to jistě dosti emotivní záležitost. Co však nejčastěji trápí nemocné, pokud bychom se soustředili na medicínské problémy?
Pacienty nejvíce trápí artropatie a jejich následná léčba. V současnosti máme přístup k moderní substituční terapii, ta se však zatím v České republice podává převážně při krvácivých atakách, a proto u nemocných časem kvůli progresi kloubních potíží nastane potřeba implantace kloubní endoprotézy. Řešíme otázku, u kterých pacientů a v jakém rozsahu můžeme uvažovat o náhradě kloubu a hlavně jak vzniku artropatií předcházet.
Ve vyspělých zemích je substituční terapie, hlavně dětským pacientů, podávána tak, aby koncentrace koagulačních faktorů během dne neklesla pod dvě procenta normy, což vede k výraznému poklesu krvácivých epizod. Tímto postupem lze výrazně omezit rozvoj artropatického postižení a tím zlepšit kvalitu života nemocných. Podobnou cestou jdeme i u nás, kdy profylaktické podávání koagulačních faktorů většinou indikujeme u dětí starších dvou let s těžkou formou hemofilie.
Profylaktická substituce se však velice málo využívá u dospělých. Existuje pojem krátkodobá sekundární profylaxe, kdy nemocný s opakovaným krvácením do stejného místa dostává tuto léčbu po určitou krátkou dobu, aby si kloub tzv. odpočinul a díky rehabilitaci bylo možné zlepšení jeho hybnosti.
Pro substituci lze použít jak plazmatické přípravky, tak rekombinantní koagulační faktory. Jaké jsou rozdíly mezi oběma skupinami těchto léků?
U plazmatických koagulačních faktorů existuje obava ze vzniku infekce, protože jsou vyrobeny z plazmy dárců. I když v posledních letech nebyly zaznamenány případy přenosu HIV, hepatitidy či dalších známých infekčních onemocnění, riziko jejich přenosu nelze nikdy vyloučit. Cena těchto přípravků je však v České republice výrazně nižší než u rekombinantních koagulačních faktorů. U nich ale nehrozí riziko vzniku přenosných infekčních chorob. Proto bude vždy existovat dilema, komu dát levnější, relativně rizikovější plazmatické faktory a komu teoreticky bezpečnější, dražší rekombinantní přípravky. Názory Všeobecné zdravotní pojišťovny na tuto problematiku na konferenci prezentovala Jitka Pavlíková, která ukázala vývoj nákladů na substituční terapii hemofilie od roku 2001 až do roku 2006.
Myslím, že samotnou výši nákladů na léčbu nelze posuzovat izolovaně, ale že vždy musíme najít kompromis mezi cenou terapie a prospěšností, kterou nemocnému přináší, i když odborníci mají ve svých doporučeních přirozeně tendenci upřednostňovat moderní účinnější terapii.
S jakými přednáškami na konferenci vystoupili zahraniční hosté?
Obecně lze říci, že všechna sdělení byla na vysoké odborné úrovni, a to včetně příspěvků našich přednášejících. Hlavním tématem prezentací byly možnosti zkvalitnění péče o nemocné. Je obtížné některou z nich vyzvednout, ale mne zaujal Massimo Morfini, který se věnoval významu krátkodobé profylaktické terapie u pacientů s inhibitorem FVIII. Ve studii, jež byla publikována i v odborné literatuře, dokázal, že díky profylaxi rekombinantním faktorem VIIa se u hemofiliků s inhibitorem snížila incidence krvácení i po určité období po vysazení této léčby.Velký ohlas vzbudila i přednáška MUDr. Radovana Kubeše, jenž se zabýval otázkou výběru vhodných sportovních aktivit u hemofiliků. V minulosti totiž převládal názor, že by hemofilici neměli provozovat žádný sport, aby minimalizovali riziko vzniku krvácení. Dnes se na to změnil pohled do té míry, že se sport naopak doporučuje, protože má pozitivní vliv na lidský organismus i psychiku. Odborníci však doporučují individuální výběr vhodných volnočasových aktivit. Neměly by to být kontaktní ani extrémní sporty, prospěšná je naopak například jízda na kole, dále plavání nebo třeba nohejbal či stolní tenis.
Na co by neměli lékaři v souvislosti s hemofilií zapomínat?
Nemocní by neměli dostávat léky, které zvyšují riziko vzniku krvácivých příhod, například nesteroidní antirevmatika či kyselinu acetylsalicylovou. Pokud je již jejich podání nezbytné, mělo by následovat až po konzultaci s hematologem a se současnou profylaktickou substitucí koagulačních faktorů. Pod dohledem hematologa by měl být u hemofiliků také prováděn každý operační výkon, což platí například i pro extrakci zubů.
A jaké by bylo vaše celkové zhodnocení konference?
Konference přinesla mnoho zajímavých příspěvků i výzev do budoucnosti. Jsem velmi spokojen s jejím průběhem, zvláště bych ocenil skutečnost, že došlo k výměně názorů nejen mezi odborníky preferujícími rozdílné léčebné metody, ale i zástupci ministerstva, zdravotní pojišťovny a svazu hemofiliků. Sdělení českých hematologů navíc ukázala, že naši pacienti jsou dobře léčeni v souladu s mezinárodními doporučeními.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 2/2008, strana A8
Zdroj: