Proč přibývají zbytečná vyšetření?

Téma diskusního fóra na předchozí straně je mi skutečně velmi blízké a již opakovaně jsem své názory k podobným problémům aktivně zveřejnil. V limitovaném rozsahu tohoto příspěvku musím vybrané kritické okruhy zmínit skutečně jen heslovitě, jinak by se mi rozsah problematiky nepodařilo ani nastínit.

Omlouvám se za určitá zjednodušení, zájemci si jistě informace k jednotlivým otázkám doplní. Zahraniční odborné písemnictví se těmto tématům věnuje stále více, a sice pod těžko přeložitelným názvem „Overdiagnosis and overtreatment“.

Klasickým příkladem je schematizace předoperačního vyšetření, které je zpravidla požadováno ve stejném rozsahu, ať se jedná o operaci katarakty, nebo břišní aorty. Mezi oběma výkony je v riziku rozdíl asi jako mezi rýmou a infarktem myokardu.

Další problematickou oblastí je diagnostika a z ní rezultující katetrizační léčba stabilních forem ischemické choroby srdeční, kde jsou prováděny výkony u málo symptomatických nebo asymptomatických pacientů, i když zatím nebylo prokázáno, že zavedení stentu do chronicky zúžených úseků koronárních tepen u těchto nemocných snižuje jejich budoucí morbiditu a mortalitu.

Zajímavým okruhem je diagnostika a léčba hypertenze, kde jsme dlouhou dobu podléhali doporučením snižovat krevní tlak pod hodnoty, které byly zbytečně nízké. Ukázalo se, že světoví experti stále snižovali hodnoty krevního tlaku pro diagnostiku a léčbu hypertenze spíše pod vlivem střetu zájmů než na základě fundovaných důkazů. Snad mezinárodní guidelines z roku 2014 se konečně trochu vymkla nežádoucím vlivům a dostávají racionálnější podobu. Doporučují jen to, co je bezpečně prokázáno – tedy snižovat krevní tlak jen na hodnoty pod 140/90 mm Hg a u nemocných nad 60 let dokonce jen pod 150/90 mm Hg. Snažit se dosáhnout cílových hodnot systolického tlaku 120 mm Hg a nižších u různých podskupin nemocných je odvoláno. Stejně tak je konstatováno, že všechna farmaka první volby jsou ve svém účinku prakticky rovnocenná a nemocný má dostávat medikaci, která přiměřeně sníží krevní tlak a kterou dobře snáší. To je zdůvodněno prostým konstatováním, že všechny studie preferující některé lékové skupiny si protiřečí. Jak rychle se tyto skutečnosti odrazí v domácích doporučeních, je otázkou.

Množí se také studie ukazující, že pokles mortality na karcinom prsu je spíše výsledkem zlepšující se terapie než rezultátem preventivní mamografie. Zde se neopírám jen o samozřejmě ihned zpochybňovanou kanadskou studii, ale o studie prokazující, že mortalita v minulosti klesala stejně v zemích, které mamografický screening ještě nezavedly, jako v zemích, kde již deset let probíhal. Výhrady k mamografii nejsou tedy vůbec nové a tento problém je již dlouhodobě diskutován.

Je samozřejmé, že tyto studie se setkávají s dramatickou kritikou postižených odborností. Na výsledek mentálního souboje mezi obhájci a odpůrci preventivní mamografie si budeme muset zřejmě ještě počkat.

Významně nadužíváme CT vyšetření, aniž si uvědomujeme, že jedno CT vyšetření břicha nebo hrudníku odpovídá radiační zátěží asi 300 prostých snímků. Je např. zajímavé, že od doby, kdy je diagnostika plicní embolie v USA opřena především o CT angiografii, stoupla incidence tohoto onemocnění v USA o jednu třetinu, ale mortalita vůbec neklesla. Vzrostly pouze náklady na diagnostiku a léčbu. Je tedy zřejmé, že CT buď přináší nespecificky pozitivní nálezy, nebo diagnostikuje léze, které vůbec nevyžadují terapii. V USA se již předpokládá, že asi 2 % zhoubných nádorů jdou na vrub diagnostické radiace, a začíná vlna kritiky nadužívání CT vyšetření. Pacienti CT naopak milují, aktivně o ně žádají, protože se domnívají, že je to diagnostický vrchol odhalující většinu nádorových onemocnění. O rizicích radiace nemají ani tušení, protože si často vůbec neuvědomují, že k nějakému ozáření dochází, a metodu považují jen za jakési uplatnění počítačové techniky, nikoli RTG. Vzhledem k tomu, že vývoj v USA se většinou postupně přenáší i do naší medicíny, můžeme očekávat stejný trend.

Na vině nadužívání tzv. „objektivních metod“ je z velké části i defenzivní medicína, kdy lékař požaduje vyšetření s vědomím, že indikace je velmi pochybná, ale snaží se ochránit sám sebe tím, že provedl vše, co je v dnešní medicíně dosažitelné. Mediální kampaní a následným tlakem veřejnosti je vytvářena atmosféra, že medicína je všemocná a jakýkoli nepříznivý vývoj choroby je zaviněn nekompetencí nebo ignorancí zdravotníků. Stížnosti či žaloba se tedy nabízejí jako prostředek ke zjednání pořádku. Lékaři jsou většinou také přesvědčeni, že je výsledky laboratorních a pomocných vyšetření ochrání více než dobře zapsaná anamnéza a fyzikální vyšetření. Pokud budou žaloby posuzovat experti s obdobným názorem, pak nelze trendu růstu defenzivní medicíny odolat.

Léčebné „guidelines“ jsou problémem samy o sobě. Pokud by se měla respektovat všechna doporučení u polymorbidních seniorů, brali by tito nemocní tolik léků, že již nikdo nedokáže určit, zda jim to bude spíše škodit, nebo prospívat. U soudů se pak doporučené postupy vnímají jako závazné, což je třeba zásadně odmítnout. Je selháním některých odborných společností, když uvádějí, že je třeba zdůvodnit, proč jsme se odchýlili od jejich (často nedostatečně fundovaně doložených nebo již zastaralých) doporučení.

Není třeba se divit, že v kontextu takové společenské atmosféry zbytečných vyšetření i zbytečných nákladů přibývá. Podobných okruhů otázek, které by si zasloužily rozsáhlejší zasvěcenou debatu, je ještě daleko více. Je žádoucí, aby se o problémech skutečně diskutovalo. Zatím to vypadá, že se všichni bojí je i jenom pojmenovat.

Zdroj: Medical Tribune