Proč onkochirurgy nikdo neslyší

Zásadní přínos onkochirurgie v komplexní léčbě nemocných s maligním nádorem je ve Věstníku MZ ČR 7/2008 zcela opomenut.

Význam radikálního odstranění solidního maligního nádoru je nezpochybnitelný. Chirurgický výkon je proveden v České republice u 73,6 % pacientů s nově diagnostikovaným zhoubným solidním nádorem (Duda M, et al, 2010). Chirurgové o tomto podílu na léčbě hovoří a diví se, že na to často nikdo kromě nich neslyší… Jak ale reálně zhodnotit přínos radikálního resekčního výkonu (R0) v rámci komplexní onkologické léčby?

Úvodem můžeme konstatovat, že na rozdíl od hodnocení terapeutického přínosu chemoterapie či chemobioterapie není možné u radikálních resekcí podobné klinické studie provádět. Nelze proveditelnou resekci u pacienta se solidním zhoubným nádorem odmítnout, získat tak kontrolní skupinu a tu porovnat se skupinou, u níž radikální resekci provedeme. A použít mimoděk vzniklou skupinu neléčených nemocných, ať již z důvodu jejich non‑compliance, nestanovení diagnózy či mylného rozhodnutí lékaře, bez možnosti randomizace nelze. Máme proto četné randomizované, klinické studie s tím či oním chemonebo biopřípravkem, ale randomizované resekční studie nikoli. Chirurg tak objektivně ztrácí argumentační sílu a při kontaktu s interním nebo radiačním onkologem bývá viditelně bezbranným.

Musí tomu ale v současné době tak být? Rozhodně ne. Nejen chirurg, ale pochopitelně i interní onkolog dobře ví, že úspěšnost protinádorové léčby bez radikálně provedené resekce je omezená. Dále nepochybně víme, že radikální odstranění tumoru je nejefektivnější částí komplexní léčby nemocného se solidním maligním nádorem, jehož poměr cost/benefit vysoce přesahuje ostatní léčebné modality.

Účinnou pomůckou může být graf prezentovaný na XIX. jarním sympoziu České společnosti HPB chirurgie na hradě Loket v roce 2009 (Žaloudík J, 2009).

Z grafu, který vznikl zpracováním kumulativních dat od více než 1,5 milionu pacientů se solidním maligním tumorem registrovaných v Národním onkologickém registru (NOR), je podíl chirurgického radikálního výkonu na procentu dlouhodobého přežívání zřejmý. Je vyjádřen u stadií I a II červenou kolmicí. U stadií III můžeme identifikovat podíl samotné chirurgie (modrá křivka) a výsledek kombinované léčby, kdy resekce je následována adjuvantní chemoterapií (zelená křivka). Stejně tak vidíme relativně malý přínos paliativní chemoterapie ve stadiu IV, kdy radikální výkon nelze provést (žlutá kolmice). U stadií I až III je tak nezvratitelně prokázán významně vyšší přínos radikální resekce ve srovnání se systémovou protinádorovou terapií. Ve stadiu IV nelze radikální resekci provést a paliativní chemoterapie vede pouze k limitovanému prodloužení života.

Na druhé straně účinnost současných schémat systémové protinádorové terapie nelze podceňovat. Jsou neoadjuvantní nebo adjuvantní součástí komplexní onkologické péče. A u velké části nemocných nemůžeme kromě paliativní protinádorové terapie nic lepšího pacientovi nabídnout, chirurgický paliativní výkon je pouze symptomatickou léčbou. Je však hrubou chybou, pokud u každého nemocného není před stanovením léčby zvažována především možnost provedení radikálního resekčního výkonu. Zlepšení péče o nemocné tak jednoznačně vede přes multioborový tým s nově ustanoveným kódem 51811. Pokud nebude každý pacient se solidním nádorem prezentován na multioborovém týmu v přítomnosti erudovaného onkochirurga, nelze očekávat, že se zlepší nejen efektivita léčby těchto nemocných, ale i odpovídající postavení onkochirurgie.

Přetrvávající představa o rozdělení péče u onkologického nemocného na chirurgický výkon a samotnou onkologickou léčbu je nejen nesprávná, ale i zavádějící. Proto hovořme o interním onkologovi (současný klinický onkolog), radiačním onkologovi, onkochirurgovi, onkourologovi, onkogynekologovi, onkoneurochirurgovi, onkogastroenterologovi atd. Tato změna nejen povede k odpovídající prezentaci současné multidisciplinární péče, ale také nic neubere na nezastupitelném významu interního onkologa. Nelze již dále vycházet z textu Věstníku MZ ČR z roku 2008 (částka 7, 28. 12. 2008), kde je kapitola č. 6 věnovaná onkologické péči v ČR. V souladu s textem jsou definována komplexní onkologická centra na základě interní a radiační onkologie. Chirurgické léčbě onkologicky nemocných je věnováno šest řádek…

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc., Předseda České chirurgické společnosti ČLS JEP

V textu byl použit editorial publikovaný v Rozhledech v chirurgii 2012;91:647–648 autorů Ryska M, Žaloudík J, Duda M.

Zdroj: Medical Tribune