Proč myslet na idiopatickou plicní fibrózu?

Česká republika patří k průkopníkům v léčbě této velmi těžké smrtelné nemoci. Jen karcinom pankreatu je rychlejší ve svém zhoubném působení. Nyní záleží především na včasné diagnostice, jak dlouho nemocný s idiopatickou plicní fibrózou (IPF) přežije. Tato choroba se velmi často (až v 50 procentech případů) zaměňuje za srdeční selhání, astma, CHOPN nebo jiné respirační onemocnění.

Důvod k pozornosti k IPF je prostý: jde o velmi vážné onemocnění, u něhož střední doba přežití činí tři až pět let. Donedávna byly terapeutické možnosti – eufemisticky řečeno – velmi omezené a spočívaly v podávání cyklofosfamidu, azathioprinu, kortikoidů a dalších léků s neprůkazným efektem na ovlivnění průběhu onemocnění. Také všechny protizánětlivé léky se ukázaly být bez efektu. Z poznatků současné medicíny vyplývá, že u IPF nejde ani o zánětlivý, ani o autoimunní proces, proto tyto léky nejsou účinné a neměly by být podávány. Základním mechanismem rozvoje IPF je fibrotizace jako důsledek poruchy hojení lézí plicní tkáně, které jsou vyvolány mnoha noxami (infekcemi, prachem, chemikáliemi, kouřením tabáku apod.).

Od roku 2011 je dostupný pirfenidon (Esbriet). V lednu 2015 schválila EMA pro terapii idiopatické plicní fibrózy (IPF) nintedanib (Ofev), inhibitor tyrosinkinázy, který již znají onkologové v léčbě adenokarcinomu plic. Oba léky jsou v ČR dostupné pro indikované pacienty v sedmnácti centrech pro léčbu IPF. Jejich seznam je na webových stránkách Sdružení pacientů s IPF (http://www.plicnifibroza. cz/o_idiopaticke_plicni_fibroze/centra_ pro_diagnostiku_a_lecbu_intersticialnich_ plicnich_procesu_vcetne_ipf/). Při podezření na IPF by měl být nemocný do centra odeslán.

Kdy a u koho myslet na IPF

Kdy a u jakých pacientů pamatovat na IPF, vysvětluje prof. MUDr. Martina Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze: „Charakteristickým pacientem je člověk středního a vyššího věku s námahovou dušností, se sníženou výkonností, u něhož neprokážeme srdeční selhání či CHOPN. Pak je nutné pomýšlet i na idiopatickou plicní fibrózu. A to zejména tehdy, pokud je přítomen charakteristický poslechový nález – fenomén krepitu, který lze přirovnat i ke zvuku ‚rozepínání‘ suchého zipu. Někdo ještě upozorňuje, že poslechový nález připomíná chození po zmrzlém sněhu. Rozevírání suchého zipu je opravdu velmi typický poslechový nález, takže v anglojazyčné literatuře je označován jako ‚velcro‑rales‘ fenomén.

Jedním z typických příznaků idiopatické plicní fibrózy jsou také takzvané paličkovité prsty. Jde o zbytnění posledního článku prstů. Charakteristické změny lze pozorovat i na nehtech. U zdravého člověka jsou nehty přibližně v úrovni posledního článku prstu. U lidí s idiopatickou plicní fibrózou jsou vypouklé a převyšují úroveň nehtového lůžka. Staří patologičtí anatomové je přirovnávali k hodinkovým sklíčkům, ale to bylo v době, kdy byla tato sklíčka vypouklá, nikoli plochá, jak je zvykem v současnosti.

Na idiopatickou plicní fibrózu je nutné myslet, protože včasná diagnostika umožní přístup k včasné účinné léčbě, kterou máme v současnosti k dispozici. V rámci diferenciální diagnózy dušnosti u lidí středního a vyššího věku je nutné pamatovat na tuto diagnózu, protože čím dříve se diagnóza stanoví, tím déle nemocný přežije.“

Data o IPF

| Slavná Framinghamská studie se netýkala jen srdečně‑cévních onemocnění, ale vydala také informace o tom, že 6,7 procenta sledovaných jedinců této studie mělo intersticiální plicní proces a 1,8 procenta dokonce IPF.

| Odhaduje se, že na světě žije 5 milionů lidí s IPF. Onemocnění se vyskytuje po celém světě bez geografické variability. Častěji postihuje muže.

| Incidence činí 3,38–26/100 000 obyvatel, prevalence 2–43/100 000 obyvatel. To by znamenalo, že v ČR může žít až 4 300 nemocných.

| Český registr obsahuje data 523 nemocných s IPF, z nichž polovina splňuje indikační kritéria pro léčbu jedním ze dvou dostupných přípravků (pirfenidon má stanovenou úhradu, nintedanibem jsou nemocní léčeni díky schválení žádosti o mimořádnou úhradu).

| Snahou pneumologů specializovaných na diagnostiku a terapii IPF je stav, kdy by zmizela indikační kritéria a použití léku záviselo jen na rozhodnutí specializovaného pneumologa.

| IPF výrazně zhoršuje kvalitu života. Střední délka přežití činí tři až pět let od diagnózy, podle zahraničních informací nemocný navštíví před stanovením diagnózy nejméně tři lékaře.

Diagnostika a léčba

Základem diagnózy je anamnéza a poslechový nález, k diagnostickým postupům patří také vyšetření plicních funkcí, rentgenový snímek a jasný nález na HRCT. Z diferenciálnědiagnostických důvodů je někdy užitečné provést bronchoskopii, resp. bioptické vyšetření. Na diagnóze se podílí multidisciplinární tým: pneumolog, radiolog se zkušenostmi diagnostiky IPF, případně patolog.

Léčba je komplexní: cílené farmakoterapii je nutné předřadit léčbu kuřáctví (je‑li přítomno), u pirfenidonu je kouření cigaret příčinou neúčinnosti terapie. Součástí léčebného plánu je léčba symptomatické refluxní choroby, podávání N‑acetylcysteinu (antioxidační lék k ochraně plicních sklípků) a rehabilitace k posílení dýchacích svalů i k zlepšení tolerance zátěže. Při progredujícím respiračním selhání je možná i domácí oxygenoterapie. Důležitá je důsledná léčba všech infekcí v prevenci vysoce smrtelných exacerbací. U pokročilé IPF je indikována plicní transplantace.

Literární statistiky o nintedanibu

Nintedanib je trojnásobný inhibitor angiokináz, který současně blokuje receptor pro vaskulární endoteliální růstový faktor (VEGFR), destičkový růstový faktor (PDGFR) a fibroblastový růstový faktor (FGFR), a tím tedy i signální dráhy, které aktivace těchto receptorů spouštějí. Výsledky klinických pozorování svědčí pro to, že trojnásobná inhibice tří důležitých receptorů pro angiogenezi hraje důležitou roli v dalších patogenních mechanismech. Kromě onkologických indikací vykázal nintedanib vysokou účinnost v zmírnění progrese idiopatické plicní fibrózy. Výsledky registračních studií s nintedanibem (INPULSIS‑1 a INPULSIS‑2) byly uveřejněny v NEJM (květen 2014). Porovnávaly nintedanib v dávce 150 mg dvakrát denně s placebem. U nemocných na nintedanibu došlo za rok k poklesu FVC (usilovná vitální kapacita plic, rozdíl mezi maximálním nádechem a maximálním výdechem) o 114,7 ml oproti 239,9 ml u pacientů, jimž bylo podáváno placebo (rozdíl 125,3 ml; 95% CI 77,7–172,8; p < 0,001) ve studii INPULSIS‑1; ve studii INPULSIS‑2 došlo k poklesu FVS o 113,6 ml u nemocných užívajících nintedanib vs. 207,3 ml pacientů na placebu (rozdíl 93,7 ml; 95% CI 44,8–142,7; p < 0,001). Ve studii INPULSIS‑1 nebyl statisticky významný rozdíl v době do akutní exacerbace mezi oběma skupinami, ale ve studii INPULSIS‑2 tento rozdíl byl signifikantní (HR 0,38; 95% CI 0,19–0,77; p = 0,005). Nejčastějším nežádoucím účinkem u skupiny užívající nintedanib byl v porovnání s placebovou skupinou průjem (61,5 % vs. 18,6 % ve studii INPULSIS‑1 a 63,2 vs. 18,3 % ve studii INPULSIS‑2).

FDA přehodnotila účinnost obou léků

FDA provedla v loňském roce přehodnocení účinnosti nintedanibu a pirfenidonu v porovnání s placebem u IPF. Pirfenidon blokuje transformující růstový faktor beta, který umí zpomalit fibrotizační proces zásahem do fibroproliferace.

V analýze byly porovnávány výsledky léčby v kritériu usilovné vitální kapacity plic (FVC) a celková úmrtnost. Obě aktivně léčené skupiny vykázaly nižší pokles FVC za 52 týdnů sledování: u pirfenidonu došlo za rok k poklesu FVC v rozmezí 235 až 379 ml, což je o 6 až 289 ml menší pokles než u placeba. U skupiny užívající nintedanib došlo ještě k mírnějšímu poklesu FVC, a to v rozmezí 60 ml až 115 ml (tj. o 94 až 131 než u placeba). Autoři závěrem analýzy udávají, že nyní mají pacienti k dispozici dva účinné léky (Karimi‑Shah BA et al. FVC in IPF – FDA Review of Pirfenidone and Nintedanib. NEJM. 2015;372(13):1189–1191).

Zdroj: