Proč měřit hodnoty krevního tlaku na všech končetinách

Měření hodnot krevního tlaku (TK) je důležitou vyšetřovací metodou, která je však zatížena množstvím metodických i interpretačních problémů. Nové technické prostředky umožňují odstranit variabilitu měření podmíněnou subjektivními zdroji chyb a umožňují měření standardizovat.

Odborné veřejnosti předkládáme část výsledků vyšetřování osob z části Jihočeského kraje od května 2005 do srpna 2011. Měření prováděly samostatně zacvičené zdravotní sestry. Měření TK oscilační metodou probíhalo automaticky v rámci stanovování parametrů tuhosti tepen přístrojem Vasera 1000 a 1500 fy FukudaDenshi. Vyšetření probíhá vleže. Zdravotní sestra přiložila na všechny čtyři končetiny snímací manžety, do 2. mezižebří parasternálně připevnila snímací mikrofon pro fonokardiografický záznam a zadala do přístroje identifikační údaje vyšetřovaného. Následovalo asi 10 min klidu na lůžku s přiloženými snímacími manžetami. Po uvedení přístroje v činnost proběhla automatizovaná kalibrace přístroje a vlastní měření TK a dalších parametrů bez jakéhokoli kontaktu s vyšetřujícím personálem. Tisíce provedených měření vedly ke zjištění, že i při plně automatizovaném měření může docházet k podstatné modifikaci měřených hodnot i takovými „maličkostmi“, jako jsou neuvědomovaný pohyb končetinami, náklon a rotace hlavy oproti žádoucí středové poloze a kontakt přiložené manžety s lůžkem anebo tělem nemocného. Lékař k vlastní ambulantní kontrole nemocného obdržel vždy automaticky pořízený výtisk měřených parametrů, které kromě hodnot TK nejsou předmětem sdělení.

Nejčastější diagnózou je arteriální hypertenze

Od počátku tohoto vyšetřování jsme byli nuceni konstatovat, že měřené hodnoty TK se na různých končetinách lišily; nejen mezi dolními a horními končetinami, ale i mezi pravostrannými a levostrannými končetinami navzájem. Stranový i úrovňový rozdíl zůstával zpravidla do jisté míry zachován i při opakovaném měření během téže kontroly i v následujícím období. Pokud tomu tak nebylo, byl to jeden z důvodů opakování měření, včetně intervalu na zklidnění.

Předkládáme hodnocení celkem 13 502 archivovaných měření u 6 936 osob. Mezi vyšetřenými ve věku od 8 do 97 let bylo 3 712 mužů s největší četností mezi 50. až 65. rokem věku a 3 224 žen s maximem zastoupení mezi 55. až 70. rokem věku.

Skladba vyšetřovaných osob na obou pracovištích Ordinace pro kardiovaskulární choroby a diabetes v Jindřichově Hradci i v Dačicích byla prakticky stejná. Nejčetnější diagnózou u nemocných vyšetřovaných a zčásti i dlouhodobě sledovaných je arteriální hypertenze (AH). Pro tuto chorobu je léčeno 4 424 nemocných, tj. 63,8 % z vyhodnocované skupiny. Diabetes mellitus (DM) má 2 086 nemocných, v 1 468 případech ve spojení s AH. Dlouhodobě sledovanou a stále početnější skupinou jsou nemocní s manifestními a jednoznačně doloženými případy komplikací aterosklerózy. Patří sem nemocní po infarktu myokardu, nemocní po provedených zákrocích PTCA a CABG i po jiných operacích s bypassy tepenného systému. V hodnocené skupině se jedná o 1 532 osob. Měření TK u této skupiny bylo zvláštním předmětem pozornosti – viz dále.

Hodnoty systolického tlaku (STK) byly na pažích vyšší vpravo v 54 %, kotníkový tlak byl vpravo vyšší v 60 procentech. Zbývající část nemocných měla hodnoty TK vyšší vlevo.

Hodnoty diastolického tlaku (DTK) byly na pažích vyšší vlevo přesně v polovině případů.

Kotníkový tlak byl vpravo vyšší než vlevo v 52 procentech.

Stranový rozdíl větší než 10 mm Hg na horních končetinách byl v případě STK v 50 % a u DTK v 31 % případů. Na dolních končetinách byl stranový rozdíl větší než 10 mm Hg v případě STK v 62 % a ve 42 % u DTK.

Mezi 2 293 dotazovanými na stranovou preferenci končetin se plných 91 % mužů a stejně i žen označilo za praváky. Ze zbytku přibližně polovina preferovala při činnosti levostranné končetiny. Zbytek mužů i žen považoval za stejně obratnou pravou i levou ruku.

Sledování hodnot ABI

Měření hodnot TK na dolních končetinách bylo doposud předmětem pozornosti téměř výhradně v souvislosti se zjišťováním přítomnosti ischemické choroby dolních končetin. Proto jsme se zajímali především o četnost nemocných v jednotlivých běžně užívaných pásmech hodnot kotníkového a pažního indexu (ABI). V literatuře zabývající se touto problematikou jsou za „normální“ považovány hodnoty ABI vyšší než 1,0. Hodnoty 0,9 a nižší jsou všeobecně považovány za patologické. Hodnoty od 0,9 po 1,0 jsou považovány za podezřelý „hraniční“ nález. Systematické měření hodnot TK diskutovanou metodou však jednoznačně prokázalo výskyt hodnot ABI 0,9 a nižších nejen v nejvyšších, ale také v nejnižších věkových pásmech.

Četnost hodnot ABI u 2 582 padesátiletých a mladších osob seskupených do pásem po 5 letech věku tvoří křivku „U“ formy pro hodnoty 0,9 a nižší i 1,0 a nižší (graf 1).

Nejnižší četnost hodnot ABI 0,9 a nižších byla 4,2 % u padesátníků, u mužů poněkud nižší a o 5 let dříve než u žen. Četnost osob s hodnotami ABI 1,0 a nižšími byla ve věku pod 30 let ve více než 35 procentech. Procentuálním zastoupením to odpovídalo skupině 75‑ až 80letých. Počet nemocných ve vyšších věkových pásmech však byl více než 3x vyšší.

(Z analýz bylo samozřejmě vyloučeno 6 nemocných s vrozenými abnormalitami vaziva, jako jsou Marfanův a Ehlersův‑Danlosův syndrom. Hodnoty ABI u těchto nemocných byly na HK i DK velmi nízké.)

Zjištění velmi nízkých hodnot ABI u mladých nemocných nás vedlo k detailnímu vyšetření všech mladých osob. Po zjištění fyziologického nálezu na cévách u vyšetřovaných v této skupině jsme provedli značný počet analýz, jejichž cílem bylo zjistit, jak se odlišují ostatní měření hodnoty u osob s numericky stejnou hodnotou ABI, avšak podstatně odlišného věku, s odlišným organickým nálezem, a tedy se značně odlišnou prognózou.

Výsledky analýz vyšetřování nemocných postupně prokázaly následující skutečnosti. Vývoj hodnot TK v čase na dolních končetinách (DK) je odlišný od vývoje hodnot na horních končetinách (HK). Systolické i diastolické hodnoty TK ve vyšších věkových pásmech se postupně snižují více na DK než na HK. Proto také dochází k poklesu hodnot ABI. Dalšími projevy pokračujících degenerativních změn jsou stranové rozdíly hodnot STK, DTK, pulsního tlaku i ABI. Tyto změny jsou s největší pravděpodobností úměrné stupni rozvoje degenerativních změn, a jsou tedy mj. obrazem měnící se tuhosti stěny tepen. Měřené rozdíly v hodnotách nejsou s největší pravděpodobností závislé na aktuální hodnotě TK, a jsou tedy na rozdíl např. od hodnoty PWV použitelné ke sledování vývoje stavu tepen v čase.

Na závěr této informace uvádíme praktický příklad použitelnosti výsledků měření. Porovnali jsme výsledky měření hodnot STK, DTK, ABI a kombinovaného indexu vypočteného z hodnot distálních tlaků u 1 532 nemocných s manifestními projevy aterosklerózy (= „ATS 1“ v grafu 2 a 3, specifikace viz nahoře) s výsledky měření u 5 292 nemocných doposud bez těchto projevů (= „ATS 0“).

Mezi hodnotami STK a DTK měřenými na obou pažích nebyl podstatný rozdíl. Rozdíl jsme však zjistili v hodnotách ABI. Do 65. roku věku byly měřené hodnoty ABI v obou skupinách vyšší než 1,0. Index využívající stranového rozdílu v měřených hodnotách TK na DK prokázal výrazný rozdíl mezi skupinami i v případě nemocných ve věku 40 až 50 let. U těchto nemocných byl rozdíl v hodnotách ABI minimální a hodnoty u nemocných stejného věkového pásma byly „normální“.

Co dodat? Je nepravděpodobné, že by rozdíl v diskutovaných hodnotách TK vznikl v období po kardiovaskulární komplikaci (viz také výsledky měření na HK). Zjištění těchto hodnot před vznikem komplikací by v optimálním případě mohlo – i v případě „normální“ hodnoty ABI – vést k intenzivním a včasným léčebným opatřením.

Závěry

Standardizovaná metoda měření hodnot TK na všech čtyřech končetinách je jednoduchá. Při dostatečné pečlivosti ji rutinně mohou provádět středně zdravotničtí pracovníci.

Výsledky vyšetření prokazují nutnost pečlivého hodnocení všech výsledků měření, neboť v některých případech mohou mít numericky identické hodnoty (ABI) v různém věku i v jiných souvislostech kompletně odlišný výsledek interpretace.

Měření hodnot TK standardizovanou metodou na všech končetinách obohacuje významně informace o parametrech zdravotního stavu vyšetřovaného. Přispívá tak k podstatně komplexnějšímu hodnocení kardiovaskulárního systému, než jaké představovalo dosavadní měření hodnot TK „pouze“ s cílem posoudit možnou přítomnost ischemické choroby dolních končetin – i když ani tento účel není zanedbatelný.

Metoda svou nenáročností, relativní rychlostí a standardizací postupu je významným přínosem pro aktuální diagnostiku i dlouhodobé sledování nemocných v ordinaci každého lékaře orientovaného na praktické vyšetřování a léčení kardiovaskulárních onemocnění. Dalším přínosem ke zkvalitnění diagnostiky je využití dalších parametrů automaticky měřených diskutovaným přístrojem (Cardio‑Ankle‑ Vascular Index CAVI, indexpreejekční perioda/ ejekční čas PEP/ET – což však nebylo předmětem tohoto sdělení).

V některých případech není možno se u této metody opřít o literární údaje. Je tedy nezbytné získávání dalších zkušeností. Zásadním přínosem však je i „pouhé“ měření hodnot TK a sledování jejich vývoje v souvislostech životního stylu či v souvislostech aktuální farmakoterapie nemocného.

Zájemce o další informace a případné zájemce o volná lékařská místa v naší ordinaci odkazujeme na e‑mail či webové stránky.

Zdroj: Medical Tribune