Proč léčit psoriázu biologiky? Protože jsou účinná a šetří náklady.

Uvedení prvních rekombinantních monoklonálních protilátek, tedy léků, s nimiž vstoupil v povědomí termín biologická (biotechnologická) léčba, na trh provázely obavy o jejich bezpečnost. FDA i EMA doporučovaly dlouhodobé sledování léků, které zasahují do imunitního systému. Nejhorší obavy se v praxi nepotvrdily, i když některé přípravky byly pro nežádoucí účinky z trhu staženy. Jiné prokázaly dobrý bezpečnostní profil, což opodstatňuje jejich užití i u jiných než onkologických a těžce invalidizujících onemocnění. Adalimumab v léčbě psoriázy je toho důkazem.

Adalimumab (Humira, AbbVie) je plně humanizovaná monoklonální protilátka typu IgG1, která váže s vysokou afinitou a specificitou TNFα. V současnosti je schválen jak v USA, tak v Evropské unii pro léčbu středně těžké a těžké chronické ložiskové psoriázy a pro další onemocnění.

Lupénka – onemocnění nejen kožní

Slovo psoriáza pochází z řeckého slova „psora“, které původně označovalo svrab, později každé svědivé kožní onemocnění (Velký lékařský slovník, Maxdorf). Lupénka patří mezi nejstarší popsaná kožní onemocnění. První zmínku můžeme najít v díle Corpus Hippocraticum, které bylo vydáno 100 let po smrti Hippocrata (460–370 př. n. l.). Avšak teprve brněnský rodák Ferdinand von Hebra v roce 1842 ve Vídni přesně definoval lupénku a popsal její různé klinické formy.

Psoriáza je v současnosti charakterizována jako genetická, imunologická a systémová choroba. Jde o chronické, neinfekční, zánětlivé autoimunitní onemocnění s velkým sklonem k častým recidivám. Základním projevem je porucha rohovění epidermis, která je způsobena zrychleným dělením keratinocytů. Tím je narušen cyklus dozrávání keratinocytů v ploché bezjaderné elementy, které se z kožního povrchu olupují, v charakteristických případech vznikají červená nebo načervenalá ložiska, která jsou pokryta stříbřitě bílými nebo nažloutlými šupinkami.

Mediátory patologických procesů u lupénky jsou T‑lymfocyty, makrofágy a dendritické buňky. V centru patologické interakce stojí TNFα, jeden z nejdůležitějších cytokinů, který je zodpovědný jak za fyziologickou, tak za patologickou zánětlivou odpověď. U nemocných s lupénkou je TNFα v kůži přítomen ve zvýšené koncentraci. TNFα přímo ovlivňuje patogenezi psoriázy.

Koho postihuje

Lupénka postihuje asi 2 % středoevropské populace. Nejčastěji postihuje bílou rasu, méně žlutou a černou, u rudé (Indiáni a Eskymáci) je extrémně vzácná. Vyskytuje se pouze u člověka, nikoli u zvířat. V současnosti je poměr nemocných mezi muži a ženami vyrovnaný, dříve převažovali muži.

První známky lupénky se mohou vyskytnout kdykoli, nejčastěji k tomu však dochází mezi 10. a 30. rokem věku s maximem v době dospívání. Častěji se lupénka vyskytuje mezi 57. a 60. rokem. Zhruba v 30 až 35 % případů má lupénku někdo z blízkých pokrevních příbuzných. Genetické dispozice k onemocnění bychom našli u celých desítek procent populace.

Podle typického průběhu a vztahu ke genetické zátěži lze rozlišit dva typy psoriázy. Typ I. začíná před 40. rokem, má rodinný výskyt a průběh je těžší; typ II. začíná po čtyřicítce, má lehčí průběh (častější postižení nehtů) a není pozorován rodinný výskyt.

Lupénka život nejen ztěžuje

Přestože (až na výjimky) nejde o život ohrožující onemocnění, je společensky i ekonomicky vysoce handicapující. Celosvětové výzkumy prokazují, že lupénka ovlivňuje kvalitu života podobně jako (znehybňující) revmatoidní artritida, hypertenze a srdečně‑cévní choroby. Jen deprese ovlivňuje kvalitu života hůře, ale deprese často lupénku provází.

Závažnou komplikací je psoriatická artritida, která se asi po deseti letech trvání lupénky projeví u 15 až 40 % pacientů. Celosvětová pozorování prokazují, že nemocní s lupénkou mají častěji a v nižším věku některé choroby, které život zkracují. Jde například o obezitu, hypertenzi, diabetes 1. i 2. typu, poruchy lipidového metabolismu, dnu, Crohnovu chorobu (chronický zánět střev). Průměrný věk pacientů, jimž začala choroba do 25 let, je o dvacet let kratší než u populace bez lupénky. Průměrný věk nemocných, kteří ochořeli lupénkou po 25. roce, je kratší o deset let.

Provokační faktory

K projevům lupénky dojde při přítomnosti některých provokačních faktorů, které jsou pro každého nemocného velmi individuální.

Vnitřní provokační faktory:

- infekce horních cest dýchacích (u mladších pacientů angíny, u starších virózy), infekce zubů, chronický zánět žlučníku aj.,

- užívání některých léků,

- hormonální změny (puberta, období po porodu, klimakterium), během těhotenství obvykle nastává zlepšení,

- životospráva (stres, alkohol, kouření, nedostatek spánku, nepravidelný životní rytmus),

- jiná onemocnění (cukrovka, dna, obezita, hepatopatie aj.),

- očkování atd.

Vnější provokační faktory:

- fyzikální (poranění, tření, střídavý tlak, ultrafialové záření, prudké změny teploty a klimatu),

- chemické (poleptání, podráždění kůže, včetně agresivní místní léčby),

- biologické (uvažuje se o podílu některých virů).

Formy psoriázy

Ložisková (plaková) psoriáza (80 %) je charakterizována vyvýšenými a ztluštělými okrsky červené kůže, pokrytými stříbřitě bílými šupinami. Nejčastěji jsou postiženy oblasti kolen, loktů, pokožky temene hlavy, za ušima, na kosti křížové, okolo pupku, mezi hýžděmi a v okolí genitálií.

Psoriasis gutatta (15–20 %) se nejčastěji vyskytuje u dětí. Jde o kapkovité léze s velmi tenkými šupinkami. Bývá na trupu a na obličeji.

Pustulární psoriáza (2 %) je obtížně léčitelná. Vyskytuje se u starších pacientů jako nové onemocnění nebo jako vzplanutí plakové psoriázy. Vyznačuje se oblastmi červené kůže především na rukách a na chodidlech.

Erytrodermická psoriáza (1–2 %) je charakterizována zánětlivými lézemi, které mohou vyvolávat extrémní zčervenání většiny těla. Obvykle se objevuje u lidí s chronickou ložiskovou psoriázou a průměrný věk jejího počátku je kolem 50 let.

Inverzní psoriáza se typicky nachází v záhybech nebo jamkách těla (např. v podpaží nebo slabinách, pod svěšenými prsy nebo v kožních záhybech obézních pacientů). Její léze jsou obvykle hladké a červené, netvoří však šupiny.

Lupénka nehtů. Nehty jsou postiženy lupénkou u lidí nejčastěji okolo 40 let. Až 80 % pacientů s lupénkou nehtů mívá záněty kloubů.

Pro vyjádření tíže lupénky byly stanoveny indexy PASI a BSA. BSA vyjadřuje procentuální postižení kůže lupénkou, PASI je komplexní hodnocení procentuálního poškození kůže na jednotlivých partiích těla, vyjadřuje i intenzitu začervenání ložisek, pokrytí šupinkami a sílu infiltrace ložisek. Jako středně těžká a těžká psoriáza se označuje stav, když indexy přesáhnou hodnotu 10.

Léčba lupénky

Lupénka je dnes léčitelná, nikoliv však vyléčitelná – vrozená dispozice i při úplném klinickém zhojení zůstává a nelze proto zabránit recidivám.

Možnosti terapie lupénky

Místní terapie – odstranění šupin z ložisek lupénky před použitím specifických léčiv za využití kyseliny salicylové, močoviny aj., dále se podle stoletých receptů může použít derivát dehtu, modernějšími postupy je aplikace analog vitaminu D3 (pro lehké a středně těžké formy lupénky – např. Psorcutan ung., Curatoderm ung.), retinoidy (pro lehké a středně těžké formy lupénky, např. Tazaroten gel), kortikosteroidy.

Ultrafialové záření (fototerapie) je metodou volby u chronické formy lupénky. V léčbě se používá ultrafialové záření B s úzkým pásmem (311 nebo 308 nm). Léčbu ultrafialovým světlem je možné provádět buď ozařováním celého těla nebo jeho části (včetně nepostižené kůže), nebo cíleně, ozařováním pouze chorobných ložisek.

Balneoterapie – sprcha či koupel jsou vhodné před každým zevním ošetřením či ozařováním, koupele mohou být solné, dehtové, sirné, olejové, bylinné, otrubové, škrobové aj.

Celková terapie využívá zejména vitaminy, léky ovlivňující rohovění kůže (retinoidy), léky ovlivňující imunitu (metotrexát, cyklosporin A aj.) a v neposlední řadě léky biotechnologické. Při porovnání nežádoucích účinků retinoidů, metrotrexátu a cyklosporinu s bezpečností a účinností biologik vyplývá, že by přednost měla dostat biologika (viz dále).

Alternativní metody – psychoterapie má efekt individuální, využívají se autosugesce pacienta, relaxační techniky – jóga, autogenní trénink, hypnóza, meditace, skupinová psychoterapie. Dieta má význam u obézních pacientů (redukční), u akutních stavů (nedráždivá), u generalizovaných stavů (důraz na bylinné čaje, minerální vody, rybí tuk, pupalkový olej, vhodná nízkokalorická, dočasně vegetariánská strava), u pacientů s přidruženými chorobami (cukrovka aj.).

Průběh psoriázy

Je nepředvídatelný, obvykle chronický s velkou tendencí k recidivám po působení provokačních faktorů. Méně často se může u někoho lupénka objevit jednou za život nebo naopak jsou projevy přítomny trvale.

Prevence

V primární prevenci lze upozornit rodiče s genetickou zátěží na riziko pro potomky. Mají‑li lupénku oba rodiče, pak je riziko pro jejich dítě až 75 %, je‑li postižen pouze jeden rodič, riziko pro potomky je 25–30 %.

Sekundární prevence zahrnuje tzv. udržovací terapii (promazávání kůže, užívání léčebné kosmetiky) a prevenci vzniku provokujících faktorů – zdravý životní styl (dieta, pravidelný životní rytmus, dostatek spánku, žádný stres, alkohol a kouření, duševní hygiena aj.), předcházení vzniku infekcí a jejich důsledná léčba.

Adalimumab a psoriáza

Biologická léčba představuje nejmodernější terapii lupénky. Je poskytována v centrech a je určena pro nemocné se středně těžkou až těžkou formou ložiskové psoriázy. Adalimumab má za sebou již dvanáct let sledování u několika diagnóz. Účinnost u psoriázy prokázalo několik klinických studií fáze II a III (Saurat, 2006; Menter, 2007). Primárním cílem studií bylo dosažení 75% zlepšení PASI u pacientů se středně těžkou až těžkou lupénkou (PASI ≥ 10 nebo 12 – u různých studií). Jako komparátor byl použit zpravidla metotrexát (a placebo). Ve všech kritériích byl adalimumab účinný (několikanásobně účinnější než metotrexát a pochopitelně také než placebo). Požadovaného 75% zlepšení bylo dosaženo u 73–90 % pacientů, u části z nich došlo k úplnému (100%) ústupu projevů.

Nežádoucí účinky

Obavy z negativních důsledků blokády TNFα v podobě vážných infekcí a onkologických onemocnění vedly k pečlivému sledování. Loni byla uveřejněna studie (metaanalýza) s bezpečnostními daty od více než 23 000 pacientů (Burmester GR et al. Adalimumab: long term safety in 23 458 patients from global clinical trials in rheumatoid arthritis, juvenile idiopathic arthritis, ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, psoriasis and Crohn’s disease. Ann Rheum Dis. 2013 Apr;72(4):517–524).

Závěr této metaanalýzy vypovídá o tom, že nejčastějším nežádoucím účinkem byly infekce (0,2/100 pacientoroků), které však jen v 28–32 % případů vedly k ukončení léčby adalimumabem. K nejčastějším infekcím patřily celulitis a pneumonie u revmatoidní artritidy, appendicitis a herpes zoster u juvenilní idiopatické artritidy, infekce močových cest, gastroenteritis u dalších indikací. Nejvíce infekčních komplikací se vyskytovalo u revmatoidní artritidy a Crohnovy choroby.

Výskyt malignit nebyl vyšší než v běžné populaci, ve skupině revmatoidní artritidy se vyskytlo více lymfomů, avšak ne více než u pacientů neléčených adalimumabem. Nemelanomové nádory kůže se vyskytly v mírně zvýšeném počtu ve skupině revmatoidní artritidy, psoriázy a Crohnovy choroby. U všech indikací byl počet úmrtí nižší nebo stejný jako v běžné (neléčené) populaci. Nevyskytl se ani jeden případ progresivní multifokální leukoencefalopatie.

K zamyšlení

Biologická léčba přináší zlepšenou kvalitu života pacientům s psoriázou. Umožňuje jim účastnit se aktivit, které byly pro ně dříve tabu: koupání, sportování, cestování. Těžká lupénka vyžaduje dlouhodobou péči o kůži. Slovo dlouhodobá v tomto případě znamená každodenní několikahodinové ošetřování kůže. „Úspora“ času při aplikaci biologické léčby umožňuje nemocným nejen pokračovat/navrátit se do pracovního zařazení, pokračovat v sebevzdělávání.

Jedinou překážkou v podávání je její cena. Biologická léčba předchází trvalým důsledkům autoimunního onemocnění, které u psoriázy zahrnují kardiovaskulární komplikace, diabetes, obezitu, postižení kloubů, a tedy předčasné invalidizaci. Šetří náklady na léčbu komorbidit a náklady na sociální péči v případě invalidity. I když cena lidského života byla vyčíslena na 10 milionů, cenu jeho kvality lze kvantifikovat jen virtuálně. Je individuální stejně jako průběh psoriázy, s níž není lehké soužití.

Zdroj: Medical Tribune