Proč je vhodné očkovat děti proti pneumokokům

Pneumokoky jsou typické lidské mikroby, které spolu s další mikrobní flórou kolonizují nosohltan zdravých osob – současně jsou však nejčastějšími bakteriálními původci infekcí v oblasti dýchacích cest. K první kolonizaci nasofaryngu pneumokoky dochází již v kojeneckém věku. Je známo na 90 druhově specifických kapsulárních polysacharidů Streptococcus pneumoniae, které určují virulenci tohoto mikroba a jsou rozhodující pro sérotypizaci pneumokoků. Kolonizace jednoho sérotypu pneumokoků přetrvává zpravidla několik týdnů. Po čase může dojít ke kolonizaci jiným sérotypem. Taková laboratorně ověřená pozitivita se zjišťuje v normální populaci v závislosti na věku od 10 do 60 %. Zdraví lidé – nosiči těchto mikrobů – jsou zpravidla rezistentní k manifestnímu onemocnění tímto nosičským kmenem. Přechodná kolonizace pneumokoky postihuje pouze nasofarynx – dolní cesty dýchací, středouší i obličejové dutiny jsou sterilní. Teprve když jsou porušeny obranné mechanismy, např. virovou nákazou, mohou pneumokoky proniknout do uvedených sterilních prostor a způsobit zde zánět. Pneumokoky jsou nejčastějšími původci akutních i recidivujících otitid v kojeneckém i batolecím věku, sinusitid dospělých, ale i recidiv chronických bronchitid. To jsou méně závažná, i když nepříjemná onemocnění. Ale pneumokoky způsobují také závažná a život ohrožující invazivní onemocnění jako pneumonie, febrilní bakteriémie a meningitidy. Podle údajů WHO zemřelo v roce 2005 ve světě na pneumokokové nákazy 1,6 milionu osob, z toho bylo 0,7 milionu až jeden milion dětí do pěti let – většinou v rozvojových zemích. V těchto krajinách je u dětí předškolního věku vysoký výskyt pneumokokových zápalů plic a bakteriálních meningitid, které často končí smrtí postižených.

Nejčastější původce pneumonií

V průmyslově vyspělých zemích onemocní invazivními pneumokokovými infekcemi hlavně děti do dvou let a senioři nad 65 roků. Z rozsáhlých studií je známo, že S. pnemoniae je nejčastějším bakteriálním původcem pneumonií. Je ale také známo, že laboratorní vyšetření sputa i dalších materiálů jsou často negativní na pneumokoky, protože nebyl správně proveden odběr materiálu nebo jeho transport, popřípadě proto, že se odběry provádějí i u pacientů, kteří jsou již léčeni antibiotiky. Pneumonie měly vždy závažnou prognózu, pokud jde o přežití, zvláště u starších osob, proto se již v minulosti hledaly účinné léčebné prostředky, jak předpověď zlepšit. Již koncem 19. století bylo upozorněno na protektivní účinnost rekonvalescentního séra. Taková pasivní imunizace s použitím koňského protipneumokokového séra byla ve světě i u nás používána v terapii zápalů plic ještě ve třicátých letech minulého století – tedy do objevu prvních antimikrobních antiinfektiv – sulfonamidů, které byly vysoce účinné proti pneumokokům. V té době se však již uskutečňovaly první pokusy o aktivní imunizaci usmrcenými pneumokoky a také v bývalé ČSR se ve Státním zdravotním ústavu vyráběl pneumokokový bakterin. Ovšem teprve poznáním jednotlivých kapsulárních polysacharidů pneumokoků byla umožněna jejich sérotypizace a příprava specifických vakcín. Ze známých 90 sérotypů pneumokoků pouze něco přes 20 způsobuje systémová onemocnění nejčastěji. Účinná – tedy ochranná – je pouze taková pneumokoková vakcína, která obsahuje kapsulární polysacharidy pouzdra těch kmenů S. pneumoniae, které nejčastěji způsobují systémová onemocnění. V roce 1947 byla v USA poprvé vyzkoušena polysacharidová pneumokoková tetravakcína, v roce 1977 již 14valentní a od roku 1983 se vyrábí 23valentní pneumokoková očkovací látka. Ta má chránit dospělé před pneumokokovou pneumonií, febrilní bakteriémií i meningitidou. K takovým invazivním nákazám dochází častěji u osob se sníženou odolností – jako při nákaze HIV, dále u lidí vyššího věku (kteří trpí různými chronickými chorobami) nebo po chřipce. Ale invazivní pneumokoková onemocnění postihují také děti do dvou let; jejich výskyt je rozdílný v jednotlivých zemích – nejvíce jsou v rozvojových zemích, ale i v USA je incidence až 200 na 100 000 obyvatel (v Rakousku 145 na 100 000, v Belgii 104 na 100 000).

Malé děti nedokážou vytvářet protilátky

Ve věkové skupině dětí do dvou let jsou však polysacharidové vakcíny neúčinné. Kojenci a děti do uvedeného věku nedovedou vytvářet protilátky proti polysacharidovým antigenům. Teprve v poslední třetině minulého století se badatelům podařilo odstranit tuto překážku; jestliže se navážel (konjuguje) polysacharidový antigen na bílkovinný nosič – např. na nepatogenní difterický nebo tetanický toxoid, vytvoří i kojenci specifické protilátky proti konjugovanému antigenu. Tak byla připravena nejprve očkovací látka proti Haemophilus influenzae typu b, která kojence i děti do pěti let bezpečně chrání před život ohrožujícími invazivními infekcemi, které tento mikrob způsobuje. Tam, kde bylo zavedeno plošné očkování proti tomuto patogenu (tedy i v ČR), hemofilové meningitidy i epiglotitidy prakticky vymizely. Na podkladě těchto zkušeností byly nejprve experimentálně připraveny i polyvalentní konjugované pneumokokové vakcíny. Koncem devadesátých let minulého století uvedla firma Wyeth ve Spojených státech první sedmivalentní konjugovanou pneumokokovou očkovací látku adsorbovanou na fosforečnan hlinitý pod názvem Prevenar (PCV7). Tato vakcína obsahuje 0,5 ml injekční suspenze v předplněné stříkačce. Suspenze obsahuje po 2 mikrogramech pneumokokových polysacharidů sérotypů 4, 9V, 14, 18C, 19F, 23F a 4 mikrogramy sérotypu 6B, které jsou konjugovány na difterický protein CRM 197. Invazivní pneumokokové nákazy jsou v jednotlivých světadílech i zemích způsobovány rozdílnými sérotypy pneumokoků. Ty, které jsou ve vakcíně Prevenar, pokrývají v USA 86,4 % sérotypů původců těchto nákaz, v Evropě asi 74,4 %. V ČR byl pozorován kontinuální růst pokrytí u dětí do dvou let ze 45,5 % v roce 1996 na 70,6 % v roce 2003. Klinické zkoušky s velkým počtem dobrovolníků na více místech světa prokázaly spolehlivou antigenní účinnost této vakcíny při dobré snášenlivosti. Vakcína Prevenar (PCV7) byla během krátké doby registrována v desítkách zemí – v ČR v roce 2001. Vzhledem k výrazné účinnosti při klinických studiích byla vakcína PCV7 již v únoru 2000 v USA zavedena do očkovacího kalendáře pro děti od dvou měsíců věku a u vysoce rizikových dětí i ve věku 2 až 4 roky. Výrobce doporučil základní očkování třemi dávkami intramuskulárně do přední strany stehna nebo do deltového svalu. První se aplikuje kojencům od věku 6 týdnů, další dvě v rozestupu jednoho až dvou měsíců. Čtvrtá dávka (booster), která zlepšuje imunitní odpověď a může mít vliv na nosičství pneumokoků v nosohltanu, se podává za 12 až 15 měsíců. Vakcína PCV7 může být podána souběžně s jinými vakcínami podle očkovacího programu, je však třeba použít jiné stříkačky a jiná místa vpichu. Některé země přijaly očkovací schéma založené na dvou základních dávkách a třetí dávce ve věku 12 až 13 měsíců. Při zavádění vakcíny do standardních očkovacích programů lze podat jedinou vyrovnávací dávku PCV7 dříve neočkovaným dětem ve věku 12 až 24 měsíců a dětem ve věku dva roky až pět let, které jsou vystaveny zvýšenému riziku. Do konce roku 2006 byla vakcína Prevenar zavedena do národního očkovacího kalendáře dalších 14 zemí, z toho osmi evropských (Lucembursko, Řecko, Nizozemsko, Francie, Švýcarsko, Norsko, Německo, Velká Británie). Další tři země (Rakousko, Belgie a Irsko) zařazují toto očkování do národního očkovacího programu v roce 2007. Tam, kde bylo plošné očkování dětí zavedeno, probíhaly jak v USA, tak v řadě dalších zemí rozsáhlé studie, které měly prokázat účinnost vakcíny na snížení počtu hospitalizovaných dětí do dvou let s invazivními pneumokokovými nákazami, na nosičství S. pneumoniae, ale i na frekvenci výskytu zánětů středouší.

Očkování snížilo počet hospitalizací

V dubnu letošního roku byly v časopisu Lancet publikovány výsledky rozsáhlé studie ze Spojených států, v níž jsou porovnávány počty hospitalizovaných dětí s pneumoniemi z let 1997 až 1999, kdy se děti ještě neočkovaly proti pneumokokům, a z let 2001 až 2004, kdy již bylo toto očkování zavedeno. Rok 2000 je vynechán, protože očkování v tomto roce probíhalo teprve od února nebo března. Pro srovnání byly ve shodných údobích sledovány i počty osob hospitalizovaných pro dehydrataci. Do studie z let 1997 až 1999 byli zahrnuti všichni pacienti přijatí do 1 012 nemocnic ve 22 státech USA, do studie z let 2001 až 2004 z 1 004 nemocnic ze 34 států USA. Nemocní byli rozděleni do skupin podle pohlaví, věku, rasové příslušnosti a diagnóz. O rozsahu této studie svědčí skutečnost, že v obou skupinách bylo celkem 10 787 865 nemocných s pneumoniemi! Ve srovnání se skupinou neočkovaných dětí do dvou let věku z let 1997 až 1999 byl koncem roku 2004 prokázán pokles počtu hospitalizovaných nemocných kojenců a batolat s pneumoniemi o 39 %, ale současně byl zjištěn i výrazný pokles počtu dospělých s invazivními pneumokokovými infekcemi. Tato skutečnost je vysvětlována výrazným snížením počtu nosičů pneumokoků sérotypů, které jsou v konjugované vakcíně. Počty přijatých pacientů s dehydratacemi byly shodné v letech 1997 až 1999 i v letech 2001 až 2004. WHO na podkladě výsledků dosavadních studií, které prokázaly mimořádný příznivý efekt u dětí do dvou let očkovaných konjugovanou sedmivalentní pneumokokovou vakcínou, vydala v březnu roku 2007 stanovisko, ze kterého vyplývá, že vakcína PCV7 obsahuje sérotypy, které pokrývají 65 až 80 % sérotypů spojených s invazivními pneumokokovými onemocněními u dětí v průmyslově vyspělých zemích. Toto pokrytí se v jednotlivých populacích liší a v mnoha zemích rozvojového světa může být nižší. Vakcína je dobře snášena a má dobrý bezpečnostní profil. Vyvolává Tdependentní imunitní odpověď, která se vyznačuje vytvořením paměťové buňky a signifikantní protilátkovou odpovědí na všechny pneumokokové polysacharidy obsažené ve vakcíně. Stimuluje též slizniční imunitu, což vede k redukci nosičství pneumokoků v nosohltanu, čímž se redukuje jejich přenos mezi lidmi. Ochranné protilátkové odpovědi se dosahuje i u osob se závažnými defekty imunity. Kolektivní imunitní efekt, za což se považuje snížení počtu nemocných dospělých s pneumoniemi, který je pozorován po zavedení konjugované vakcíny u dětí, je pravděpodobně výsledkem sníženého přenosu pneumokoků zařazených ve vakcíně mezi lidmi díky omezení nosičství. Měření účinnosti vakcíny proti potvrzené pneumokokové pneumonii je prakticky nemožné, neboť neexistuje citlivá a spolehlivá metoda pro stanovení etiologie u nebakteriemických pneumonií. Proto se studie soustředily na měření celkové účinnosti vakcíny v prevenci pneumonií s pozitivním RTG nálezem bez ohledu na etiologii. U dětí ve Spojených státech, které dostaly tři základní dávky PCV7 v kojeneckém věku a booster dávku ve věku 12 až 15 měsíců, bylo prokázáno snížení incidence RTG ověřených pneumonií o více než 30 %. Účinnost konjugované pneumokokové vakcíny byla prokázána i v rozvojových zemích. Ochranná účinnost této vakcíny před záněty středního ucha byla ve studiích podstatně nižší – pod 10 %. Vzhledem k tomu, že otitis media je však příčinou značné nemocnosti u malých dětí, je i tento nízký efekt značným přínosem. WHO soudí, že vzhledem k vysokému výskytu pneumokokových onemocnění u malých dětí, stoupající rezistenci kmenů S. pneumoniae na antibiotika a na podkladě publikovaných příznivých výsledků studií s použitím konjugované pneumokokové vakcíny PCV7 z různých zemí světa by tato vakcína měla být urychleně zařazena do národních očkovacích programů. Současně doporučuje pečlivé sledování převládajících pneumokokových sérotypů, které způsobují závažná onemocnění, zda nedochází k zvyšování počtu těch sérotypů, které nejsou ve vakcíně.

V České republice je prováděno pravidelné očkování proti pneumokokovým nákazám podle vyhlášky ministerstva zdravotnictví č. 537/2006 Sb. V její příloze jsou vyjmenovány indikace, při kterých by děti být očkovány měly a kdy je tedy vakcinace hrazena z veřejného pojištění (viz rámeček). Je přitom snaha, aby se očkování dětí do dvou let věku konjugovanou pneumokokovou vakcínou co nejdříve dostalo do programu národního očkovacího programu a bylo tedy plošné pro všechny děti.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 18/2007, strana C4

Zdroj: