Proč by lékaři měli psát podrobně dokumentaci?

Tady je riziko, kolik znalců, tolik posudků. Na univerzitách v USA se učí správně psát dokumentaci, na českých ne, zaznělo v panelové diskusi na Dni mladých lékařů. Akci pořádal 25. listopadu v budově 3. lékařské fakulty UK spolek Mladí lékaři, z.s.

Novela zákona 95/2004 Sb. upravila specializační vzdělávání, ministerstvo musí vyhláškou stanovit, co by měl absolvent lékařské fakulty umět a jaké výkony smí provádět. Pokud takový seznam vznikne, měly by tomu lékařské fakulty uzpůsobit sylaby. V adaptační fázi pracují lékaři pod dozorem, obvykle první dva roky kmene. S rostoucí zkušeností pracují pod dohledem a posléze samostatně. Lékařské fakulty je na pool výkonů víceméně připravily, v rámci kmene se pak spektrum výkonů rozšiřuje. Přípravou na atestaci je provází školitel, právě on může zhodnotit, na co už lékař před atestací stačí. A tady se mladí lékaři setkávají s řadou problémů. Kdo vlastně nese zodpovědnost za to, pokud špatně diagnostikují pacienta a neposkytnou mu péči, kterou by měli? Je odpovědný školitel, primář, mladý lékař?

Jak se může mladý lékař vyhnout trestnímu stíhání? Jaké jsou jeho kompetence a jaká právní zodpovědnost před atestací?

Diskusi na toto téma uvedl místopředseda Mladých lékařů, z.s., MUDr. Martin Kočí příkladem z Plzně, kdy absolventka s asi osmiměsíční praxí nerozpoznala infarkt na EKG a její vedoucí na zavolání nepřišla. Pacient byl propuštěn a na infarkt zemřel. Podle soudce se sice jednalo o pochybení jednotlivců, ale nelze odhlédnout od toho, že k tomu došlo i v důsledku špatně nastaveného systému a personálního obsazení pracoviště.

V průběhu důkazního řízení bylo spolehlivě prokázáno, že postup lékařek nebyl lege artis. Okresní soud pak přiznal manželce a nezletilému přes tři miliony korun a obě lékařky dostaly podmínku. Otázka teď zní, má mít absolvent kompetenci sedět na centrálním příjmu fakultní nemocnice a rozhodovat o infarktech, zeptal se moderátor diskuse dr. Kočí.

„Jsem z operačního oboru, neodvážil bych se o tom rozhodovat sám ani dnes,“ reagoval člen vzdělávací rady, přednosta urologické kliniky Fakultní nemocnice Motol a lékař s dlouholetou praxí profesor MUDr. Marek Babjuk, CSc. Podle jeho názoru došlo v daném případě k flagrantnímu selhání systému. „Ta lékařka podle mého neudělala nic špatně. Udělala chybu, kterou má nárok udělat. Všichni děláme chyby. Volala staršího lékaře, který nepřišel, což si myslím, že není možné. Těžko si umím představit, že bych si dovolil nepřijít, jestliže by mi někdo zavolal,“ uvedl profesor Babjuk. Jedna věc podle něj je právní odpovědnost toho, kdo chybu udělal, druhá toho, kdo kliniku řídí. „Z mého pohledu zodpovědnost za to nese lékařka, která se na pacienta nepřišla podívat,“ řekl.

Podle moderátora takových pochybení je víc, jen se to veřejnost nedozví. Není plzeňský případ jen špička ledovce, která se dostala až do médií a před soud?

„Přesně tak,“ potvrdil předseda Mladých lékařů, z.s., MUDr. Jiří Šedo, Ph.D. Varoval, že lékaři tím, že v tomto systému fungují, ho legitimizují. „To si myslím je hlavní důvod odchodů do zahraničí, že člověk nechce nastoupit do českého zdravotnického systému, který je patologicky nastaven. Tím, že nastoupí, legitimizuje praxi, která je masově rozšířená, že mladý lékař nemá dostatečný odborný dozor a dohled, respektive že vzdělávání mladého lékaře nemá v nemocnici patřičnou prioritu. Řeší se nedostatek lékařů, ale vůbec není čas řešit, kdo co umí a co by měl dělat, aby bylo zajištěno, že pacienta někdo vidí i v nočních hodinách, zda může mladý lékař pacienta propouštět atd.,“ řekl dr. Šedo. Vzdělávání není prioritou, řeší se to ze dne na den, chybějí lékaři, přijmou se tedy absolventi a hned jsou puštěni do nočních služeb. „Pro nás je to obrovské dilema a samozřejmě je to jen špička ledovce, kde riskujeme soudní spory,“ shrnul.

Prorektor UK pro zahraniční styky a mobilitu, zástupce přednosty 3. interní kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice, předseda vzdělávací rady profesor MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA, uvedl, jak se to řešilo v době jeho nástupu na internu před 30 lety. „V první řadě jsem byl vedený už na fakultě k tomu, abych si dal pozor na anamnézu. Protože v situaci, kdy budu přijímat čerstvý infarkt, který nebude mít žádné změny na EKG, tak mi EKG nepomůže. Musím poslouchat, co mi říká pacient. Jestliže to byl jinak zdravý sportovec a přišel s takovou symptomatologií, tak tehdy bych po získání anamnézy s negativním EKG konzultoval vedoucího služby, zkušeného lékaře, který byl vždy ochotný případ konzultovat. Je to o vztazích na pracovišti, pak není problém. Jsem pro to, jsem-li mladší, mám právo se poradit a cítím oporu, že se poradit opravdu mohu,“ uvedl.

Co má tedy mladý neatestovaný lékař dělat, když zkušenější lékař odmítne přijít?

Návod poskytl advokát a vysokoškolský pedagog JUDr. Petr Šustek, Ph.D. „Chápu pojetí, že doktorka udělala vše, co měla. Na druhou stranu ona není vně systému, je jeho součástí a nějakým způsobem na základě dostupných informací rozhodla. Pak je to o tom, co je možné po ní spravedlivě požadovat, tak se na to soudy dívají,“ řekl. Primární zodpovědnost podle advokáta jde za dohlížející lékařkou, to je jednoznačné. Pak ale přijde někdo se znaleckým posudkem, kde uvede, že infarkt rozpozná student čtvrtého ročníku. Soud se na případ dívá s ohledem na skutkové okolnosti, které zná. „Mladá doktorka měla rozpoznat infarkt, tím pádem je spoluzodpovědná,“ řekl.

Co měla udělat mladá lékařka lépe? Připomněl dotaz dr. Šedo, který poukázal na to, že auditorium by mělo odejít z panelové diskuse poučeno.

„Řeknu, co bych udělal já,“ přihlásil se primář dětského oddělení Nemocnice Chrudim a poslanec PSP ČR poslanec MUDr. David Kasal. „Jestliže zkušenější lékařka na zavolání nepřišla, měla se mladá lékařka obrátit na vedoucího nebo na primáře oddělení,“ řekl. „Jedním slovem, rozpoznat to,“ shrnul advokát Šustek. Zcela jednoznačně šlo podle něj o selhání na straně dozorující lékařky, o tom netřeba diskutovat. Pak ale stejně se bude posuzovat, jestli lékařka měla nebo mohla infarkt poznat. „Měla odbornou způsobilost, vystudovala lékařskou fakultu, tak se na to dívá soud. Pak je to o tom, zda informace a odborné znalosti, které lékařka na fakultě nabyla, jsou dostačující pro to, aby mohla poškození pacienta předejít,“ řekl s odkazem, že to je pouze jeho názor. Kdyby to posuzoval jiný znalec, dopadne posudek možná jinak. Z hlediska systému měla lékařka trvat na tom, aby doktorka přišla. Tím, že na tom netrvala, stala se spoluvinnou.

„Kdybych se nacházel v pozici této mladé lékařky, kdyby primář nezareagoval, tak bych pacienta observoval, pokud bych měl pochybnost. Diagnostický závěr není vždy jednoznačný, a jestliže by to směřovalo k tomu, že tam jsou nějaké věci, které směřují k závažnějšímu onemocnění, tak bych observoval,“ řekl primář Kasal.

Ředitel odboru vědy a lékařských povolání ministerstva zdravotnictví Mgr. Zbyněk Podhráský mladým lékařům v auditoriu připomněl, že mají jednu obrovskou výhodu. Lékařů je nedostatek a vždy jich nedostatek bude. „Vy si můžete vybírat pracoviště, kde se budete vzdělávat a kde budete působit. A tudíž si můžete vybrat pracoviště, které vůči vám bude přátelské, kde vám nabídnou tu nejlepší možnou cestu složitým a trnitým specializačním vzděláváním. Není to tak, že vy byste stáli frontu před branami nemocnic, nemocnice stojí frontu na vás. Tak si pak nestěžujte, když si vyberete nemocnici, která není vůči vám úplně přívětivá,“ řekl s doporučením, aby si mladí lékaři brali jen úkoly, které jsou schopni splnit. „Vy si můžete vybrat, co budete dělat, máte obrovskou výhodu. Nemocnice se o vás perou, nota bene, když vám dáváme rezidenční místa, tak je dáváme vám. Vy se souhlasem akreditační komise můžete jít do jiné nemocnice,“ dodal.

To, co se stalo v Plzni, je podle děkana 3. LF UK, předsedy vědecké rady profesora MUDr. Michala Anděla, CSc., v nemocnicích denní praxí. Nemocnice redukují počty lékařských míst ve službách, zcela kvůli kolapsu sítě praktických lékařů přibývá lidí, kteří přicházejí v noci do nemocničních příjmů. „Je zodpovědností ředitelů nemocnic a primářů, zda se takové věci dějí. Je tu i zodpovědnost krajských zdravotních radů a hejtmanství za to, jak vypadá schopnost služeb praktických lékařů do večera, protože když je nepokryjí, jsou nemocnice zavalené příjmy.

MUDr. Šedo podotkl, že lékaři by sice měli do dokumentace zapsat, že informovali nadřízeného, ale k případu nepřišel. Ví ale o případu, kdy primář větu o tom, že byl informován, z dokumentace vyškrtl.

„Pokud by se vám stalo, že zavoláte mě jako chirurga, řeknete, mám tu břicho, raději bych, abys to viděl, než rozhodneme ho přijmout nebo pustit domů, a já vám řekl, že tam nepůjdu, tak prosím to napište do dokumentace – informoval vedoucího služby, odmítl přijít a zkontrolovat. Rozhodl jsem tak a tak, na základě svých vědomostí, schopností, a pak raději pacienta přijmout k observaci,“ doporučil ředitel Nemocnice Jihlava, chirurg MUDr. Lukáš Velev, MHA. „A prosím naučte se jednoduchou věc – piště všechny záznamy tak, že to po vás nebude číst kolega, ale právník. Naučte se psát rozvahy. Já když píšu indikace, zejména když se rozhodnu neoperovat, jak mám 30 let praxe, vždy rozvahu napíšu tak, abych i po letech dokázal říct, proč jsem se rozhodl tak, jak sem se rozhodl. A třeba jsem se rozhodl špatně, chybné rozhodnutí nemusí ještě nutně být trestný čin. Nejhorší, co je, je špatně napsaná zdravotnická dokumentace. Ta musí chránit nás, doktory,“ zdůraznil. Stejné je to podle něj s konzilii, když se přivolaný lékař nedostaví, je třeba to napsat do dokumentace.

„Z právního hlediska, co je ve zdravotnické dokumentaci, má se za to, že se stalo. To, co tam není, má se za to, že se nestalo, a musí se doprokazovávat z hlediska soudního řízení,“ doporučil advokát Šustek. K soudu jsou přivoláni jako svědci lékaři a sestry. „A soudce jim nemusí věřit, protože jsou to osoby, které mají zájem na výsledku řízení. Takže co v dokumentaci není a mělo by být, je to nesplnění informační povinnosti. Dokumentace, pokud je dobře psaná, je ten nejlepší obhájce. Největší žalobce, pokud je kusá, nečitelná, nebo jsou v ní mezery,“ shrnul advokát s tím, že z právního hlediska špatně zvolená diagnóza bez dalšího neznamená non lege artis, tedy pochybení. „Pokud si to zdůvodníte, jen špatně vyhodnotíte, tak to neznamená, že budete trestně odpovědní. Jenom bezdůvodné nevyužití dostupných diagnostických metod, popřípadě že jste nezvážili všechny informace, které jste v té době a situaci měli, může vést k non lege artis postupu. Pokud ale máte informace, jen je špatně zvážíte, tak to neznamená, že jste jednali chybně,“ uzavřel.

Zdroj: MT