Problémoví pacienti s TBC – zdroj nákazy, dluhů, někdy i agrese

Na tuberkulózo v roce 2023 zemřelo 1,25 milionu lidí, infikovány byly téměř 2 miliardy. Léky máme přes 50 let, přesto jsme ji nedokázali vymýtit. Tato nemoc je v Česku po třech letech, kdy kraloval covid, opět na prvním místě v úmrtnosti na infekční onemocnění. Světový den boje proti tuberkulóze připadá na 24. března, ve stejný den před 143 lety oznámil německý lékař Robert Koch objev zákeřného bacilu Mycobacterium tuberculosis, jenž nemoc způsobuje.

Z kdysi „románové“ nemoci léčené v luxusních sanatoriích se v Česku stala nemoc alkoholiků, bezdomovců, legálních i ilegálních migrantů z oblasti válečného konfliktu, často nepojištěných. Tuberkulóza je onemocnění, které je ze zákona povinně léčeno, takže lékaři tyto pacienty nemohou odmítnout, ale musejí je hospitalizovat. Problémem je, že většinou trvá dlouho, než se dotyčný objeví u lékaře a je izolován a léčen, často je mu jedno, že nakazí své okolí, a nedodržuje léčbu. Nespolupracující nemocní s TBC, dluhy, které po nepojištěných pacientech nemocnicím zůstávají, doplatky za základní léky na tuberkulózu, absence vstupního rentgenového vyšetření cizinců z rizikových zemí. To vše dnes trápí české pneumology, kteří infekční pacienty léčí.

Na chybějící screening doplácejí nemocnice i zdravotníci

„Už dlouho upozorňujeme na zásadní problémy v léčbě tuberkulózy. Tato nemoc postihuje především sociálně slabé a okrajové skupiny. Léčba je povinná, ale není plně hrazena – zejména u lidí bez zdravotního pojištění, což vede ke značným pohledávkám zdravotnických zařízení. I když je každý druhý pacient s TBC cizinec a WHO má seznam rizikových zemí, chybí pravidelné vyhledávání neléčených nemocných mezi uchazeči o práci. Dalším problémem je nedostatek pravidel pro zadržení pacientů, kteří odmítají léčbu a jsou agresivní – nemocnice tak musejí jednat samostatně, aby zabránily šíření nemoci. Navíc si pacienti na okraji společnosti často nemohou dovolit doplatky za antituberkulotika a právní rámec pro kontrolu léčby mimo nemocnice, chybějí např. telemetrické nebo terénní kontroly. K tomu se přidává zdlouhavé schvalování léků pro rezistentní TBC, což je opravdová komplikace. Apelujeme na Ministerstvo zdravotnictví, aby tyto problémy co nejdříve řešilo,“ říká předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP (ČPFS) doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., přednosta Plicní kliniky FN Hradec Králové.

„Protože se neprovádí screening na TBC, do nemocnic přicházejí cizinci s vyspělou formou nemoci a ve špatném zdravotním stavu, což vede k úmrtím i přes intenzivní péči. Občas se setkáváme i s vzácnými fatálními formami, například s tuberkulózou střev, která způsobuje jejich akutní neprůchodnost,“ doplňuje prof. MUDr. Martina Koziar Vašáková, Ph.D., přednostka Pneumologické kliniky 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice.

S agresivním pacientem se loni museli vypořádat na uzavřeném oddělení pro léčbu TBC pacientů v nemocnici v Žamberku. „Přijali jsme pacienta s tuberkulózou. Neuměl se smířit s izolací, opakovaně slovně napadal personál, ostatní pacienty, kradl, utíkal, poškozoval majetek nemocnice. Situace vygradovala ve chvíli, kdy vyhrožoval personálu znásilněním a zabitím, rozbil dveře a útočil na spolupacienty. Tehdy jsme na doporučení policie zakoupili paralyzéry a policie musela být na oddělení přítomna nonstop několik dnů,“ vzpomíná MUDr. Mária Michalovičová, primářka oddělení pneumologie a ftizeologie odborného léčebného ústavu Albertinum. Protože pacient nebyl odsouzený, nešlo jej předat do vazby. O radu a pomoc žádali Ministerstvo zdravotnictví, Českou lékařskou komoru, právníky. Nikdo ale nebyl schopen pomoci, protože dle současné legislativy může být infekční pacient umístěn pouze do izolace ve zdravotnickém zařízení. Po třech měsících hospitalizace tohoto pacienta potřebovala část personálu krizovou intervenci a pomoc psychologa. Byť jde zatím o jednotky případů, agresivních lidí s TBC podle pneumologů přibývá. Podle prof. Koziar Vašákové by pomohlo psychiatrické uzavřené zařízení. Dříve takové fungovalo v Dobřanech, nyní je však mimo provoz.

Je potřeba systémové řešení

Tuberkulóza vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci a velice nákladnou léčbu, globálně jen dva z pěti lidí mají přístup k efektivní léčbě. „To, že máme úhradu léků na multirezistentní TB, není v okolních zemích vůbec běžné, protože jde o léčbu dosahující statisíců až milionu korun jen za léky. V situaci, kdy máme nepojištěné pacienty, platí vše zdravotnická zařízení ze svého,“ dodává prof. Koziar Vašáková. Není-li tuberkulóza dobře léčena, získává rezistenci na základní antituberkulotika. „Proto je důležité léčit pacienty v době, kdy je onemocnění ještě citlivé. WHO spočítala, že pokud máme pacienta s citlivou TBC, stojí léčba kolem 20 dolarů, pokud je pacient infikován kmenem multirezistentním, šplhají částky do tisíců dolarů,“ vysvětluje prof. MUDr. Milan Sova, Ph.D., přednosta Kliniky nemocí plicních a tuberkulózy FN Brno.

Dalším problémem, na který plicní lékaři opakovaně upozorňují, jsou nepojištění pacienti. „Náklady na jejich léčbu jdou za námi. Zrovna teď máme na oddělení cizince bez zdravotního pojištění, který už nyní dluží 664 000 korun. Než jej plně vyléčíme, vyšplhá se částka na milion,“ uvádí prof. Sova. Loni na jeho pracovišti hospitalizovali 36 pacientů s tuberkulózou, což je o devět více než v roce 2023.

Specialisté proto navrhují opatření, která by systému ulevila. Patří mezi ně zejména screening příchozích z rizikových zemí, vyhledávání potenciálně infekčních osob u rizikových skupin, zrušení doplatků za antituberkulotika pro sociálně slabé, zavedení plateb státu za léčení nepojištěných osob a zajištění nějaké formy detence infekčních pacientů, kteří se léčit odmítají. Inspirovat bychom se mohli v některých okolních zemích, např. v Německu, Španělsku nebo v Irsku. Navíc v řadě zemí také platí, že na léčbu nepojištěných pacientů s TBC nedoplácí konkrétní nemocnice, ale je hrazena státem nebo z jiných speciálních zdrojů.

Česká republika patří k zemím s nejnižším výskytem tuberkulózy. „Počet nově nemocných se pohybuje kolem 4,8 na 100 000 obyvatel ročně. Nízká čísla jsou výsledkem pečlivé a systematické práce českých pneumologů. Můžeme se srovnávat se sousedním Německem s 4,8 TBC pacienta na 100 000 obyvatel ročně nebo Rakouskem s 5,0 na 100 000 obyvatel,“ říká prof. Koziar Vašáková. Tato čísla se však mohou měnit k horšímu, a to především kvůli migraci ze zemí s vyšším výskytem TBC. „To jsou v podstatě všechny země na východ od nás, například Ukrajina s incidencí 112/100 000, Rumunsko 55/100 000 nebo Bulharsko 16/100 000. Neustále žádáme o to, aby nově příchozí absolvovali zdravotní prohlídku včetně zjištění základních infekčních onemocnění. Pokud chtějí v Česku zůstat, měli by být vyšetřeni na základní přenosná onemocnění, zejména na tuberkulózu, a v případě dětí je třeba nechat doplnit všechna povinná očkování,“ dodává prof. Koziar Vašáková.

I když je v ČR nyní o sto případů průměrně ročně víc, než tomu bylo před válkou na Ukrajině, a posunuli jsme se o téměř 10 let zpět, patří Česko stále s počtem nemocných pod 5,0 na 100 000 obyvatel k zemím s nejnižším výskytem tuberkulózy. „Podle nových dat z národního registru TBC se počet lidí v České republice, kteří mají tuberkulózu, drží na obdobných číslech jako v roce 2023. Nemoc má 454 lidí, z toho 337 mužů a 117 žen. „Podíl osob narozených mimo Českou republiku činí 48 procent a průměrný věk nemocných je 48 let. Evidujeme 18 případů TBC u dětí do 15 let, z toho 12 je narozených v České republice, čtyři na Ukrajině a po jednom v Rumunsku a ve Vietnamu,“ říká MUDr. Jiří Wallenfels, vedoucí Národní jednotky dohledu nad tuberkulózou FN Bulovka.

Z nejnovějšího porovnání krajů vyplývá, že každá čtvrtá tuberkulóza je hlášena v Praze, naopak nejméně případů druhý rok po sobě hlásí Moravskoslezský kraj a dlouhodobě dobře je na tom Kraj Vysočina. Největší růst počtu nemocných zaznamenal kraj Jihomoravský – meziročně o deset případů, celkem 56 lidí. Alarmující je narůstající počet pacientů na JIP s těžkými zanedbanými formami TBC.