Problematika analgezie při převazech chronických ran
Financování zdravotní péče a pozice zdravotně ekonomických kalkulací v léčbě ran získává na celém světě na významu. Rostoucí nároky na zdroje zdravotní péče a zmenšování mladé populace (snižující celkový objem peněžních prostředků, jež jsou k dispozici vlivem zdaňování) znamenají, že dostupné zdroje na výdaje v oblasti zdravotní péče budou vždy omezené. Poskytovatelé zdravotní péče proto budou muset začít být „chytřejší“ v tom, jak utrácet své peníze na zdraví.
Veškerá péče nutně znamená určitou formu finančních úvah; dokonce i úkon bez zákroku v otázce související se zdravím bude mít lavinovitý efekt na požadavky na finanční prostředky jak individuální, tak ve veřejném sektoru. Ve snaze omezit výdaje na zdravotní péči budou mít mnozí manažeři a pracovníci nákupu tendenci tlačit výdaje dolů prostřednictvím používání produktů s nižší cenou. To ovšem může mít závažné a dalekosáhlé následky.
Jednou z oblastí, kde mohou mít léčebné zásahy přímý dopad na blaho pacientů a náklady na poskytování zdravotní péče, je problematika převazování ran a s tím související bolest. Dnes již nikdo nepochybuje, že problematika ovlivňování bolesti je nedílnou součástí léčebné strategie a uvažování o postupu léčby u konkrétních pacientů.
Existuje řada studií, které prokazují, že bolest má negativní vliv na zdraví a sociální výsledky. Ty se mohou týkat běžných fyziologických reakcí těla na stimulaci bolesti, která utlumí schopnost jednotlivců bojovat proti nemoci nebo schopnost běžného hojení rány, nebo se může týkat širších problémů. Osoby prožívající bolest budou mít horší psychický stav, který ovlivní jejich osobní duševní pohodu, jejich vztahy s ostatními a terapeutické vztahy mezi pacientem a zdravotnickým odborníkem.
Až 40 % dotazovaných pacientů uvádí, že bolest při převazech je nejhorší aspekt života s ránou (Price, et al 2008). A dále lékaři z praxe hodnotí prevenci bolesti a traumatu jako nejdůležitější faktor v průběhu výměny krytí (Moffatt, 2002).
Obecně platí, že procedurální nemoc se snadněji rozpoznává a všeobecně je dobře zvládána, naproti tomu bolest při výměně krytí zůstává problémem, nevíme, jaká je její četnost, neškálujeme intenzitu, a kvůli tomu se nedaří bolest řídit. Zatímco vliv bolesti je potvrzený, mnozí kliničtí lékaři nepřipouštějí, že k ní jejich činnost nebo nečinnost může přispívat. Problém bolesti při ošetřování chronické rány a její ovlivnění se nám v zásadě rozpadá na dvě velké slupiny:
1. ovlivnění bolesti při převazech medikamentózně,
2. ovlivnění bolesti výběrem vhodného krytí, s čímž souvisí i míra nákladů.
Pro každého pacienta existuje vhodná látka
Co se týče medikamentózního ovlivnění bolesti, máme v současné době k dispozici celou škálu přípravků, jejichž vhodným výběrem můžeme bolest účinně eliminovat. Jsou to především analgetika, antipyretika (paracetamol, metamizol), nesteroidní antiflogistika neselektivní (diklofenak, ibuprofen), nesteroidní antiflogistika a koxiby (parekoxib, celekoxib, nimesulid, etorikoxib). Ze skupiny opioidních analgetik jsou to slabé opioidy (tramadol, kodein, dihydrokodein), dále skupina smíšených agonistů/antagonistů a parc. antagonistů a nakonec silné opioidy (morfin, petidin, piritramid, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanil). Je samozřejmě možná i spolupráce s anesteziologem a použití anestetik, Entonoxu.
Je vidět že současná paleta používaných látek je poměrně široká, a že bychom tedy neměli mít problém vybrat pro konkrétního pacienta vhodnou látku. Nicméně platí, že bolest pacienta určuje typ a množství používaných analgetik. Silné bolesti znamenají intenzivnější zásahy, které nezbytně znamenají vyšší náklady. Navíc některé možnosti (např. plyn Entonox) nejsou v prostředí obecních zařízení k dispozici nebo jen omezeně. Každý rok jsou do nemocnic přijímány stovky pacientů za účelem ovlivnění bolesti; vhodný výběr analgetika a krytí může těmto nákladům předejít.
Dražší krytí přináší výrazný ekonomický benefit
Výběr vhodného krytí je již problémem, protože musíme identifikovat složitou povahu poskytování zdravotní péče, pokud jde o bolest při výměně obvazů. Díky pochopení propojení bolesti a výběru produktů pro krytí a jejich užívání by mohlo být možné identifikovat nákladový model, který by mohl být přizpůsoben prostředím zdravotní péče na celém světě. Ten by následně mohl být doplňován kalkulacemi a nákladovými proměnnými pro každý potenciální trh. Je totiž jasné, že rány potřebují krytí a rány způsobují bolest, nicméně mezi zvoleným krytím a bolestí, již pacient cítí, existuje dynamický vztah.
Parametry pro zadání takového modelu nejlépe splňuje Butcherova studie z roku 2010, při níž bylo použito delfské metody. Cílem delfské metody je získat spolehlivou odpověď od skupiny odborníků na problém, jejž nelze jednoznačně kvantifikovat a nelze stanovit matematický model. Je zvlášť užitečná pro plánování ve veřejném sektoru a pro politická rozhodování, obchod, vzdělávání a sociální vědy.
Z této studie jednoznačně vyplynulo, že 69 % pacientů s chronickou ránou očekává, že bolest, již zakoušejí, bude vyžadovat klinickou intervenci a výměna krytí jim způsobí ještě větší bolest. Každý třetí pacient s chronickou ránou bere navíc před převazem analgetika a vyšší VAS skóre je spojeno s nárůstem užívání analgetik. Dále platí, že VAS skóre vyšší než 3 je spojeno s nárůstem počtu personálu a s nárůstem nákladů.
Kliničtí pracovníci účastnící se studie byli požádáni, aby odhadli procentní podíl svých pacientů, kteří zakoušejí bolest, pomocí skóre na VAS. Pacienti v nemocnici překvapivě s menší pravděpodobností zažívali vysoké úrovně bolesti. Byl při tom předpoklad, že vzhledem k akutnější povaze typů jejich zranění a komplikacím, jež způsobily jejich hospitalizaci (např. infekce v ráně), by tato skupina měla uvádět vysoké úrovně bolesti. Nicméně je pravděpodobné, že přístup k odborným službám v oblasti ovlivnění bolesti a možnosti silnějších analgetik v nemocničním prostředí znamenají, že reakce silné bolesti bude s větší pravděpodobností efektivně řízena v nemocničním prostředí.
Pacienti s vysokými úrovněmi bolesti mohou vyžadovat podávání léků proti úzkosti, čím vyšší je skóre na VAS, tím vyšší je riziko. Používání anxiolytik může být rovněž ovlivňováno předchozími zkušenostmi s bolestí; pacienti, kteří měli v minulosti silné bolesti, budou pravděpodobně cítit silnou bolest znovu, i když podněty jsou menší (předpokládaná bolest). S léky proti úzkosti souvisejí vysoké náklady na předepisování a podávání. Ze studie vyplynulo, že je nutné zlepšení péče o pacienty vyprofilováním společností, které se zabývají ránou, krytím. Při použití vhodného krytí, byť vstupními náklady dražšího, může být dosaženo snížením bolesti při výměně výrazného ekonomického benefitu. Příkladem může být například krytí Safetac. Je‑li klinický pracovník nucen k používání podřadných produktů určených ke krytí, jež se přilepují k ráně, neodvádějí výpotky, vedou ke komplikacím v okolí rány a maceraci a jsou příčinou bolesti, pak je nutná celá síť opatření, jež výslednou péči výrazně prodražují. Je tedy patrné, že špatná volba krytí vedoucí k bolesti při převazech může mít dalekosáhlé následky pro celkové výdaje na zdravotní péči.
Pokud bude k dispozici nástroj, jejž mohou kliničtí pracovníci používat na podporu svého přijímání netraumatické technologie v klinické praxi.
Zdroj: Medical Tribune