Přístup k biologické léčbě vázne

Pokud je léčba indikována z odborného hlediska a je hrazena z prostředků veřejného pojištění, měl by ji pacient dostat. Až donedávna se tento jednoduchý princip dařilo naplňovat, byť ne zcela beze zbytku, i u nákladné onkologické terapie. Nyní to z mnoha důvodů přestává platit - reálný přístup k tzv. biologické léčbě neodpovídá přístupu deklarovanému. "Chápeme, že v ekonomicky obtížné době je těžké získat dostatek peněz na tyto účely. Dokážeme pochopit i to, když péče nebude tak dokonalá, jak bychom si přáli. Chceme však, aby financování onkologie bylo průhledné a jasně definované jak od státních představitelů, tak od plátců péče," říká prof. MUDr. Jiří Vorlíček, CSc., předseda České onkologické společnosti ČLS JEP.

"Tomu, aby biologická léčba byla dostupná v té úrovni, jakou si tento stát může dovolit, jsme věnovali mnoho úsilí. Dostali jsme také určité sliby. Teď se ale v praxi objevuje řada komplikací. Zodpovědnost za omezování péče nesmí zůstat na lékařích, zvláště když se většinou snaží zajistit tuto léčbu výrazně nad rámec svých povinností. Musíme o tom mluvit nahlas. Nemocní a jejich rodiny si určitě začnou stěžovat a nebudou si stěžovat na ministerstvo, ale na nás. Proto by i pacienti měli být o této situaci maximálně informováni. Neměli bychom se nechat ovlivnit managementem, abychom něco zakrývali," dodává prof. Vorlíček.

Oficiálně stále platí, že všichni pacienti, kteří tuto léčbu potřebují, ji dostávají v některém komplexním onkologickém centru, a mělo by přitom být jedno, odkud pocházejí. V praxi je však situace jiná. Vedení nemocnic se pod ekonomickým tlakem uchylují k různým strategiím, jak indikace biologické léčby zbrzdit. Ještě snesitelné je, když nový pacient podléhá schválení ředitele. Horší je vnitřní pravidlo, že se k těmto lékům nový nemocný nedostane, dokud z léčby neodejde pacient, který byl takto léčen doposud. Opět se do hry vrací pojem spádovost nemocnice, i když v současnosti neexistuje žádný orgán, který by spádové území definoval.

O tom, zda nemocný v daném pracovišti na nákladnou terapii dosáhne, někde rozhoduje poštovní směrovací číslo jeho trvalého bydliště. Tím se řídí například Fakultní nemocnice Motol. "V naší nemocnici poskytujeme biologickou léčbu pacientům z Prahy a Středočeského kraje, pacienty z ostatních krajů republiky nemůžeme z kapacitních důvodů pojmout a je jim poskytnuta péče adekvátní v komplexních onkologických pracovištích, která jsou blíže jejich bydlišti," říká MUDr. Jana Prausová, Ph.D., primářka Radioterapeuticko-onkologického oddělení FN Motol.

Management nemocnic ale také není v lehké situaci, už jen proto, že pracuje ve značné nejistotě. Zvláštní úhradové dodatky, které měly být podepsané na začátku roku, budou uzavřeny nejdříve v pololetí. Žádná zákonná lhůta pro to není. Vedení zdravotnických zařízení jsou již zvyklá pracovat s antedatovanými dokumenty, k jasnému vymezení pravidel hry to však nepřispívá.

Stále nedořešené jsou tzv. indukované náklady - i když je biologická léčba uhrazena, nese s sebou další výdaje, které nemocnici zatěžují. Princip rovného přístupu k léčbě narušuje i komunikace uvnitř pojišťoven. Podle zkušeností onkologů jsou zřetelné rozdíly v úhradách mezi jednotlivými regiony, což je způsobeno tím, že každá pobočka si informace z ústředí vykládá poněkud jinak.

Pište svému řediteli

Teoreticky by nemělo záležet ani na tom, ke které pojišťovně pacient patří - v praxi to však důležité je, například proto, že některé pojišťovny dávají finanční limity, kolik dané zdravotnické zařízení může za biologickou léčbu utratit, jinde je toto omezení určeno počtem pacientů. "U menších pojišťoven jsou to třeba dva nemocní pro konkrétní lék. U tak malých čísel není problém limit překročit v řádu stovek procent. Píši pak řediteli naší nemocnice a prosím jej o řešení," říká MUDr. Václav Janovský, primář Onkologického oddělení Nemocnice České Budějovice.

Je jisté, že ze všech uvedených a ještě některých dalších důvodů se k biologické léčbě nedostanou všichni nemocní, u nichž by byla indikována. Je tedy jen otázkou času, kdy dojde k prvnímu soudnímu sporu. Lékaři se oprávněně mohou ptát, jaká je zde jejich právní odpovědnost.

"To, o co tu půjde především, je odpovědnost za škodu," říká Mgr. Radek Policar, právník z Masarykova onkologického ústavu. "Pokud dojde k poškození pacienta tím, že nedostal lék, který by měl na jeho zdraví pozitivní vliv, ale zdravotnické zařízení se jej z ekonomických důvodů rozhodlo nepodat, tak za to podle občanského zákoníku neodpovídá konkrétní zdravotník, ale zdravotnické zařízení," vysvětluje.

Může tu však podle něj ještě být pracovně právní odpovědnost, již lze uplatňovat vůči zaměstnanci podle paragrafu 249 odst. 1 zákoníku práce. Zde se říká: "Zaměstnanec je povinen počínat si tak, aby nedocházelo ke škodám na zdraví, majetku ani k bezdůvodnému obohacení. Hrozí-li škoda, je povinen na ni upozornit nadřízeného vedoucího zaměstnance." Je tedy nutné mluvit nahlas. "Pokud se lékař dostane do situace, kdy nemůže podat léčivý přípravek, který by v souladu se soudobými poznatky lékařské vědy podat měl, a je to proto, že nadřízení se rozhodli, třeba i z objektivních důvodů, že tato léčba podána nebude, je nutné je upozornit, že zde hrozí škoda. Není nezbytné tak činit u každého jednotlivého pacienta, může jít o upozornění na celkovou situaci. Může to být i prostřednictvím e-mailu," radí Mgr. Policar.

Pokud lékař nemůže adekvátní léčbu sám zařídit, dalším řešením je pacienta odkázat jinam. Existuje sice princip svobodné volby lékaře, ale zdravotnické zařízení může pacienta odmítnout, pokud je vyčerpána jeho kapacita. "A kapacitou se nemusí nutně myslet počet lůžek.

Může jít i o vyčerpaný přístup k potřebné léčebné modalitě," vysvětluje Mgr. Policar. V takovém případě je však nutné pacienta o důvodu odmítnutí jasně informovat. Ten by se pak měl v souladu se zákonem obrátit na pojišťovnu, aby pro něj léčbu v souladu s jeho zdravotním stavem zařídila. "Obávám se však, že takové vyjednávání od většiny našich závažně nemocných nemůžeme chtít," připouští primář Janovský. Řešením naopak není o možnosti biologické léčby prostě nemluvit - ze zákona je lékař povinen pacienta informovat o všech pro něj vhodných způsobech léčby, bez ohledu na to, zda jsou nebo nejsou na daném pracovišti dostupné.

Určitý podíl viny, že ne všichni nemocní se dostanou k adekvátní terapii, mají i onkologové. Vertikální komunikace až příliš často selhává - regionální onkologové neposílají do center ty nemocné, kteří by z toho mohli profitovat, a naopak centra nevracejí pacienty, jimž už nemohou nic navíc nabídnout. Také zde může velmi snadno věc dojít až k soudu.

"S obviněním lékaře z trestného činu neposkytnutí pomoci jsme se setkali i u pacientů, kteří dokonce byli hospitalizováni, podle státního zástupce však péče nebyla dostatečná, a to proto, že došlo pozdě k překladu na pracoviště vyššího typu," říká specialista na medicínské právo JUDr. Ing. L ukáš Prudil, Ph.D. Lze si představit, že i pacient sám se bude prostřednictvím žaloby domáhat náhrady škody způsobené na jeho zdraví tím, že nebyl indikován do komplexního onkologického centra, ačkoli jeho stav odpovídal indikacím pro bilogickou léčbu.



---

Křehká (ne)rovnováha úhrad v onkologii
Podle četných vyjádření představitelů zdravotních pojišťoven je peněz na biologickou léčbu stejně jako loni. To vzhledem k pokračujícímu propadu pojistného může vypadat jako pozitivní zpráva. Na výdajové straně však není konstanta. Pacientů se solidními nádory přibývá přibližně o pět procent ročně - zřejmým důvodem stoupající prevalence je stárnutí populace, méně jasnou, ale také nezpochybnitelnou příčinou je environmentální zátěž. Zvětšuje se i populace pacientů na léčbě. Některé léky této kategorie se podávají po pevně vymezenou dobu (například trastuzumab u karcinomu prsu), jiné do progrese onemocnění - pokud je tato léčba účinná, její doba se prodlužuje. O˙vstup na trh přitom usilují nové léky, případně stávající přípravky rozšiřují indikace. K poslednímu takovému masivnímu rozšíření došlo k prvnímu březnu, kdy bevacizumab získal úhradu ve čtyřech nových indikacích. Neměnná není ale ani strana vstupů. V˙poslední době došlo k významnému poklesu ceny léků v onkologii obecně, nejen biologické léčby. Správní řízení a tzv. Janotův balíček vytvořily určitý finanční polštář, u kterého zatím není zcela jasné, jak bude využit. Jen při zápočtu 30 nejprodávanějších cytostatik roku 2009 a uvedených snížení úhrad vzniká prostor kolem 500 až 600 milionů korun, řada správních řízení přitom není ukončena.

Zdroj: Medical Tribune