Přístup diabetologa má být komplexní

S tím, jak diabetes přerůstá v epidemii 21. století, se mění také situace v diabetologii. Její zvládnutí podmiňuje co nejlepší fungování všeho, co může terapii ovlivnit - Národním diabetologickým programem, který v současnosti vzniká, počínaje a optimální dělbou práce mezi praktickými lékaři a diabetology konče. O ní a také o bariatrické chirurgii, která je též "ve hře", MT před časem hovořila s prezidentem Diabetické asociace ČR prof. MUDr. Milanem Kvapilem, CSc.

* Zhruba před rokem proběhla mimo jiné i na stránkách Medical Tribune debata o vymezení rolí mezi diabetology a praktickými lékaři při péči o diabetiky. Jak byste s odstupem času popsal optimální nastavení této péče?

Můj názor na tuto otázku se příliš nezměnil. Vzhledem k rostoucímu počtu diabetiků a zastoupení odborných diabetologických ambulancí a center a počtu praktických lékařů, kteří se pacientům s diabetem aktivně věnují, je jasné, že se musí jednat o vzájemnou spolupráci. Tu jsem vždy podporoval.

Přesto si myslím, že těžiště a koordinace péče o nemocné s diabetem by měla ležet na ambulancích diabetologů. Role praktického lékaře by měla spočívat v identifikaci rizikových osob, v časném záchytu diabetu a léčbě nekomplikovaných nemocných. Jakmile se u diabetika objeví nějaká komplikace nebo se nedaří dosáhnout těsné kompenzace, měl by být minimálně konzultován u diabetologa. Tento popis víceméně vychází ze situace, která panuje v péči o diabetiky v České republice již několik desítek let a jejímž výsledkem jsou vynikající údaje o mortalitě. Mezi vyspělými zeměmi není v tomto ohledu mnoho takových, které jsou na tom lépe, takže nevidím důvod, proč tento systém zásadním způsobem měnit.

* Opravdu tento stav nevyžaduje jedinou systémovou změnu?

Postupné změny je třeba vyhodnocovat podle objektivních ukazatelů a na základě těchto výsledků systém eventuálně upravovat. Předpokládám, že situace se bude vyvíjet tak, abychom diabetikům poskytovali co nejlepší péči, tedy abychom se snažili jít cestou včasného záchytu diabetiků, intenzivní léčby a prevence pozdních diabetických komplikací.

Jedním z podbodů návrhu Národního diabetologického programu je také vytvoření registru pacientů s diabetem, který by umožňoval hodnocení kvality péče a její nákladové efektivity, podobně jako je tomu u některých tzv. centrových léků. Vzhledem k celkovému počtu diabetiků by do takového registru nebyli zařazeni všichni nemocní s diabetem, ale pracoval by spíše s reprezentativním vzorkem, který by umožňoval vyvozovat z výsledků závěry pro celou populaci. Většina údajů by se dala sbírat automaticky z údajů pojišťoven a vyžadovala by pouze minimum práce diabetologa navíc.

* Zmiňujete Národní diabetologický program. Jak vypadá jeho celkový rámec?

Práce na přípravě Národního diabetologického programu již byly dokončeny a hlavní body byli odborné veřejnosti představy na nedávných Diabetologických dnech v Luhačovicích. Mezi čtyři hlavní teze a úkoly programu patří jednak otázka prevence, což je věcí spíše politickou než čistě odbornou. Odborná společnost může dát návod, jak by taková prevence měla vypadat, ale nemůže zajistit prevenci diabetu v celé populaci. Druhý bod říká, že bychom se měli soustředit na včasnou diagnostiku diabetiků 2. typu, protože podle kvalifikovaného odhadu je v České republice asi 250 000 osob s diabetem 2. typu, kteří o své nemoci nevědí. Odhalování takovýchto pacientů by mělo probíhat především v ordinacích praktických lékařů a jeho význam tkví podle důkazů z rozsáhlých prospektivních studií především v tom, čím dříve se tato nemoc odhalí, tím jednodušeji je léčitelná a tím nižší je riziko komplikací spojených s diabetem. Další je apel na co nejintenzivnější využívání stávajících farmakologických, ale i nefarmakologických způsobů léčby tak, aby bylo u nemocných s diabetem jakéhokoli typu dosaženo ve větší míře těsnější kompenzace, což, jak se ukázalo, je základním krokem v prevenci komplikací, které pacienta nejvíce poškozují a také jsou nejnákladnější. Čtvrtým bodem je vytvoření informačního systému, který popíše výsledky léčby pacientů s diabetem. (Pozn. red:. více o Národním diabetologickém programu viz rozhovor s prof. Pelikánovou na str. C1.)

Předpokládám, že nejjednodušší základní cíle Národního diabetologického programu by se nám mohlo podařit uskutečnit do tří let, přičemž první výsledky v podobě změny mortality a dalších parametrů lze očekávat nejdříve za pět a více let od zahájení jeho realizace. Je třeba si však uvědomit, a mluví o tom také International Diabetes Federation ve svých doporučeních, že odborná společnost může navrhnout pouze metody a cíle, ale vlastní realizace takového programu musí probíhat pod záštitou a v součinnosti s ministerstvem zdravotnictví, plátci péče a dalšími subjekty. Proto i my se v první řadě budeme snažit přesvědčit zástupce ministerstva o potřebě takového programu a dále diskutovat o tom, co je a není realizovatelné, popř. v jaké době.

* Funguje v diabetologické praxi princip jeden pacient-jeden lékař koordinující péči o všechny komorbidity, ideálně jeden diabetik-jeden diabetolog, jenž se postará jak o léčbu diabetu, tak přidružených kardiovaskulárních rizikových faktorů a eventuálně komplikací diabetu?

Osobně jsem se k diabetologii dostal přes internu a myslím si, že tento přístup je správný a odpovídá posledním poznatkům. Jsem velmi rád, že ve spolupráci s prof. Pelikánovou se do atestačních otázek z diabetologie podařilo zařadit i okruhy, které by postihly právě onu oblast pozdních komplikací diabetu. Naší snahou je vychovávat diabetology, kteří izolovaně neléčí pouze hyperglykémii, ale jejichž přístup je komplexní. Jinými slovy, všímají si ne jednoho, ale všech tří základních parametrů, které jsou podstatou všech komorbidit pacientů s diabetem, tedy nejen hyperglykémie, ale i dyslipidémie a hypertenze.

Na druhou stranu platí, že o diabetiky pečují diabetologové spolu s praktickými lékaři a míra, do jaké se jeden či druhý věnují intervenci jednotlivých zmíněných parametrů, záleží také na nastavení jejich spolupráce v rámci místních podmínek jednotlivých ambulancí. Předpokládám, že do budoucna se právě díky zmiňovanému komplexnímu přístupu bude diabetologie profilovat spíše jako "zúžená" interní medicína.

* Jak se současnými možnostmi terapeutickými a organizačními dosáhnout dalšího snížení morbidity a mortality pacientů s diabetem?

Postupným převedením pacientů na novější způsoby léčby, kam řadíme používání inkretinů, inzulinových analog a stále ještě glitazony, a důslednějším využíváním jejich výhod lze dosáhnout zlepšení kompenzace při současném snížení rizika hypoglykémie. To je velmi důležité, protože hypoglykémie byla podle posledních poznatků tím, co limitovalo přínos těsné kompenzace diabetu. S novými léky se musejí naučit dobře zacházet jak pacienti, tak sami lékaři, aby dokázali identifikovat pacienta, který z výhod moderních léků bude nejvíce profitovat.

Také platí, že pokud se podaří nemocné odhalit v časnějším stadiu jejich choroby a bude možné jim nabídnout rovnou tyto moderní léky bez toho, aby před tím nějakou dobu užívali standardní terapii, přínos moderních přípravků ve smyslu snížení kardiovaskulárního rizika díky těsnější kompenzaci hyperglykémie bude ještě zřetelnější než u pacienta po mnohaletém průběhu nemoci. Jsem spíše zastáncem toho, aby moderní léky mohl využít širší okruh nemocných, pro které by byly vhodné, ale přísněji se monitoroval jejich efekt a v případě nedostatečného efektu se přešlo na jinou léčbu.

* Další terapeutickou oblastí, o níž se v poslední době v souvislosti s diabetologií velmi hovoří, je bariatrická chirurgie. Zdá se, že po některých bariatrických výkonech dochází totiž k výrazné kompenzaci metabolických parametrů, včetně glykémie. Jaké uplatnění pro ni v diabetologii odhadujete?

Využití bariatrické chirurgie se dá přirovnat k ohni - je to výborný sluha, ale zlý pán. V médiích se v tuto chvíli spíše akcentuje její přínos, než se upozorňuje na rizika špatné indikace. Problém vidím v tom, že podle mých zkušeností se u části pacientů vytváří fixace na jídlo podobná závislosti na drogách. Jedná se o velmi obézní nemocné, často velmi rizikové, a jestliže těmto nemocným "jejich drogu" vezmeme, mají velké problémy se adaptovat na novou situaci. Zdá se, že je u nich zvýšené riziko suicidia. Nezanedbatelné není ani určité riziko úmrtí perioperačně. To se dá snížit použitím méně invazivních přístupů, jakými jsou např. laparoskopická plikace žaludku.

Máme již výsledky z menších studií, které říkají, že u správně indikovaných nemocných dochází po takovém výkonu k normalizaci metabolických parametrů včetně glykémie. Dokonce máme už i důkazy, že správně provedené bariatrické výkony u indikovaných pacientů snižují mortalitu. Dá se říci, že je-li bariatrický výkon proveden u motivovaného a správně indikovaného nemocného, dokáže udělat téměř malé "zázraky". Bohužel to vždy bude metoda vhodná jen pro úzkou a přesně definovanou skupinu nemocných.

(ton)

Zdroj: Medical Tribune