Přínos vakcinace proti pneumokokům pro jednotlivé dětské rizikové skupiny
Jedním z témat, která procházejí napříč oborem primární péče bez rozdílu věku pacientů, je vakcinace, což bezezbytku platí pro očkování proti pneumokokovým nákazám. Převážně na toto téma bylo zaměřeno satelitní sympozium společnosti Pfizer, které proběhlo první březnový den v rámci 7. Kongresu primární péče v pražském Top Hotelu. Přínos, který mohou mít z vakcinace konjugovanou pneumokokovou vakcínou jednotlivé dětské rizikové skupiny, popsala MUD r. Zlatava Jirsenská, vedoucí očkovacího centra při Klinice dětských infekčních nemocí FN Brno.
Nejprve se věnovala skupině rizikových novorozenců. Připomněla, že ročně se rodí kolem 8 % předčasně narozených dětí, přičemž v kategorii s hmotností pod 1 000 g každý rok přijde na svět až 400 novorozenců. „Časné osídlení získávají tyto děti již během pobytu na neonatologických odděleních, kde jsou často hospitalizovány i několik měsíců. Riziko preventabilních onemocnění lze snížit očkováním nejen zdravotnického personálu, který bývá častým zdrojem infekcí, ale nesmíme zapomínat i na rodinné příslušníky jako rodiče, prarodiče, sourozence či na další členy domácnosti, kteří budou po propuštění z nemocniční péče s dítětem v úzkém kontaktu,“ uvádí MUDr. Jirsenská.
Očkování předčasně narozených dětí má svá specifika, která jsou podle Z. Jirsenské daná zejména jejich nevyzrálým imunitním systémem. V obraně proti infekcím jsou v raném kojeneckém období důležité transplacentárně přenesené mateřské protilátky třídy IgG a imunoglobuliny dodané mateřským mlékem. U této skupiny dětí ale mateřské protilátky dosahují nižších koncentrací a dříve mizejí z oběhového systému dítěte. Zároveň se u nich vyskytuje snížená schopnost proliferace a diferenciace lymfocytů na antigenní podněty. To přispívá k tomu, že dochází po očkování k nižší protilátkové odpovědi než u kojenců narozených v termínu. Ale je důležité zdůraznit, že většinou dosahují ochranných koncentrací. Tento imunodeficit se nejvíce projevuje vůči polysacharidovým strukturám bakteriálních stěn. „Proto byl před zavedením očkování výskyt invazivních pneumokokových onemocnění u předčasně narozených dětí vyšší než u dětí zralých. Nyní máme naštěstí k dispozici účinnou zbraň proti těmto život ohrožujícím infekcím, a tou jsou nové verze konjugovaných pneumokokových vakcín,“ poukazuje Z. Jirsenská.
Očkování předčasně narozených dětí
MUDr. Jirsenská se ve svém sdělení opřela o publikované práce, které se tímto specifickým problémem zabývají: „Všechny klinické studie týkající se předčasně narozených dětí doporučují zahájit očkování dle chronologického věku. Nebylo prokázáno, že by se frekvence postvakcinačních reakcí u těchto dětí významně lišila od postvakcinačních reakcí u ostatních kojenců narozených v termínu. Podle mého názoru je očkování po posouzení individuálního přínosu versus rizika vakcinace rozhodně prospěšné a u dětí, které prospívají a nemají neurologické komplikace, očkujeme dle pravidelného očkovacího kalendáře. U extrémně nezralých dětí se diskutovala otázka, zda budou tyto děti, vzhledem k nevyzrálosti imunitního systému, schopné na aplikování vakcíny adekvátně reagovat. Ze zkušenosti ale víme, že ve chvíli, kdy se tyto děti podrobují vakcinaci, jsou většinou ve věku nejméně čtyř měsíců po narození, jejich imunitní systém na antigenní podněty odpovídá a protilátky dosahují ochranných koncentrací,“ říká.
Pro očkování předčasně narozených dětí se používají zcela běžné vakcíny. Aplikujeme očkovací látky bez redukce dávky, a to nezávisle na hmotnosti dítěte. Alespoň první dávku nepodáváme simultánně s jinými vakcínami, s výjimkou kombinace s vakcínou proti rotavirům. „Je důležité připomenout, že inhalační terapie kortikoidy není kontraindikací očkování. Rovněž podávání palivizumabu, tedy humanizované monoklonální protilátky proti RS virům, neinterferuje s očkováním. Většinou se ale doporučuje zvolit pro aplikaci jiný den. Po očkování musíme vždy zajistit zvýšený dohled dítěte – monitoring, při kterém ev. sledujeme navozené apnoické pauzy, bradykardie či vazospasmy. Pokud má dítě zavedenou rehabilitaci, tak ji na tři dny přerušujeme a dodržujeme obecně platné zásady pro postvakcinační režim, jako je sledování teploty, dostatečný přívod tekutin a klidový režim,“ doporučuje Z. Jirsenská.
Jak očkovat děti s autoimunitními chorobami
MUDr. Jirsenská se věnovala také skupině dětí s autoimunitními chorobami: „U nich bychom obecně měli zahajovat očkování v klidovém stadiu onemocnění, a to jak klinickém, tak laboratorním. Inaktivované vakcíny lze nicméně aplikovat i v průběhu biologické léčby a imunosuprese. Zatímco živé vakcíny jsou zcela kontraindikované během biologické léčby a většinou jsme limitováni i současně užívanou imunosupresivní léčbou. Pokud není dítě vůbec očkováno proti zarděnkám, příušnicím či spalničkám alespoň jednou dávkou očkování, snažíme se podat vakcínu, pokud to lze, nejméně tři až čtyři týdny před zahájením či nejdříve tři měsíce po ukončení imunosupresivní terapie nebo biologické léčby. U těchto pacientů bychom ale měli provádět kontrolu koncentrací protilátek po očkování, protože je předpoklad, že se u nich tvoří postvakcinační protilátky v nižších koncentracích, a někdy je nutné podat ještě další posilující dávku. Je třeba mít na paměti, že v tomto případě může dojít i k selhání vakcinace.“
V závěru svého sdělení dodala Z. Jirsenská alespoň stručně několik poznatků týkajících se dětí s anatomickou či funkční asplenií a pacientů s hyposplenismem. Tyto jednotky vznikají z celé řady příčin, mohou být kongenitální nebo nastat z důvodu řady chronických onemocnění, včetně autoimunitních, infekčních či u hematoonkologických onemocnění. Hyposplenismus vzniká i iatrogenně, například po dlouhodobé terapii kortikosteroidy, radioterapii apod. „Také v této skupině rizikových pacientů doporučujeme očkovat proti pneumokokovým nákazám. Zásadou je vždy zahájit očkování konjugovanou pneumokokovou vakcínou. Od roku 2013 byla v tomto směru rozšířena věková indikace třináctivalentní konjugované pneumokokové vakcíny, kterou podáváme dětem od 6 týdnů až do 17 let věku, případně potom dospělým nad 50 let. Polysacharidovou 23valentní vakcínu je možné potom aplikovat spíše jako posilující dávku pro rozšíření spektra ochrany před dalšími sérotypy pneumokoka.
Musíme zvážit možná rizika, komplikace a následky infekce, musíme uvážlivě analyzovat možnost aktivní či pasivní imunizace, ale vždy musí v našem konečném rozhodnutí převážit benefit pro daného jedince,“ uzavírá Z. Jirsenská.
Zdroj: Medical Tribune