Přínos vakcinace proti pneumokokovým onemocněním je nesporný

V rámci letošních XIX. hradeckých vakcinologických dnů, které se konaly od 3. do 5. října v Hradci Králové, zazněla i přednáška prof. MUDr. Romana Chlíbka, Ph.D., z Vojenské lékařské fakulty Univerzity obrany v Hradci Králové o využití vakcíny PCV20 v reálné epidemiologické situaci pneumokokových onemocnění,

Pneumokoky, vedle celé řady virů, patří k velmi častým původcům zánětů dýchacích cest, a proto má očkování proti nim svůj význam pro děti i dospělé osoby. Problematika očkování proti pneumokokům v dospělosti, a zejména v seniorském věku, je velmi důležitá a významná. „Očkování proti pneumokokům u kojenců a rizikových osob považuji za nezbytnost zdravého života,“ zdůraznil prof. Chlíbek.

V České republice podle něho dlouhodobě pozorujeme stabilní výskyt pneumokokových onemocnění, a to i přes přechodné výkyvy způsobené covidovými restrikcemi. Po pandemických letech se křivka v roce 2022 dostala do původního stavu, tedy jsme se vrátili do standardní situace, kdy stále máme vysoký výskyt pneumokoků jednak u velmi malých dětí a jednak u dospělých vyššího věku; nejvíce případů je u osob ve věku 65 let a starších.

Data z roku 2023 ukazují, že situace se zhoršila zejména ve starší populaci. V roce 2023 bylo zaznamenáno 585 případů invazivních pneumokokových onemocnění, což vedlo ke 108 úmrtím (smrtnost 18,5 %). Pro srovnání, v roce 2021 bylo evidováno 48 úmrtí a v roce 2022 to bylo 81 úmrtí. Celková nemocnost činí 5,4/100 000 obyvatel. U dětí ve věku 1–4 roky nemocnost vzrostla v roce 2023 téměř na dvojnásobek, tedy 7,1/100 000. Nejvíce případů pneumokokových onemocnění však bylo zaznamenáno u osob 65+ (53 %) s nemocností 13,9/100 000. V této věkové skupině je také výrazně vyšší smrtnost, a to až 24,5 procenta, což znamená, že téměř čtvrtina seniorů s pneumokokovým onemocněním umírá.

Riziko pneumokokových onemocnění může zvýšit několik faktorů – věk, imunokompromitující stavy a chronická onemocnění. Je prokázáno, že komorbidity významně zvyšují riziko pneumokokových onemocnění, například u diabetu je to šestkrát, u onemocnění plic sedmkrát a u pacientů s kardiovaskulárními chorobami dokonce desetkrát. Riziko také zvyšují faktory, jako je kouření a alkoholismus.

Nejčastějšími sérotypy pneumokokových onemocnění jsou sérotypy 3, 19A a 8, které dominují v rámci celé populace, přičemž sérotyp 8 se vyskytuje častěji u dospělých. V roce 2023 byla nejčastější distribuce sérotypů napříč věkovými skupinami podobná. Patrná je také stoupající valentnost vakcín, takže mizí dřívější nevýhoda konjugovaných vakcín, kterou bylo nižší sérotypové pokrytí ve srovnání s polysacharidovou vakcínou (PPSV23). Té se dnes svým sérotypovým pokrytí téměř vyrovnává PCV20. Navíc všechny konjugované vakcíny (na rozdíl od PPSV23) lze používat již od šesti týdnů věku.

Původní nevýhoda konjugovaných vakcín byla prakticky jediná, a sice nedostatečně široké pokrytí sérotypů. S rostoucí valentností vakcín však tato nevýhoda postupně mizí a dnes se konjugované vakcíny stávají první volbou. Co se týče sérotypů přidaných do PCV20 ve srovnání s PCV13, je zřejmé, že byly doplněny sérotypy, které se podílejí na závažných formách invazivních onemocnění, jako je meningitida a zánět středního ucha. Významně také ovlivňují úmrtnost a vznik antibiotické rezistence. Některé z těchto sérotypů mají dokonce epidemický potenciál, a proto byly vybrány sérotypy s významným dopadem na populaci, přičemž sérotyp 8 se ukazuje jako důležitý ve všech věkových kategoriích. V některých obdobích jeho výskyt vzrůstá, v jiných klesá, ale je to sérotyp, který musíme pozorně sledovat (viz tabulku 1).

Teoretické pokrytí invazivních pneumokokových onemocnění (IPO) vakcínami

Modely teoretického pokrytí poskytují i přes určité limity cenný přehled o možné účinnosti vakcín a mohou naznačit určitý směr. Jedná se o čistě teoretické výpočty toho, kolik případů pneumokokových onemocnění v daném roce mohlo být preventováno danou vakcínou. Tento výpočet předpokládá, že všichni budou očkováni a že vakcína bude maximálně účinná.

„Vidíme jasný rozdíl mezi více a méně valentními vakcínami, zejména u dospělých a celé populace. Konjugované vakcíny navíc vedou k produkci paměťových buněk a poskytují dlouhodobou ochranu,“ vysvětlil prof. Chlíbek.

Doporučení České vakcinologické společnosti ČLS JEP (ČVS) z dubna 2024 (www.vakcinace.eu) se zaměřuje na očkování dětí a adolescentů ve věku 0–17 let. V současné době probíhá aktualizace těchto doporučení i pro dospělé, která bude brzy k dispozici.

Některé důležité body z doporučení pro očkování dětí a adolescentů:

• Vzhledem k pokrytí sérotypů, epidemiologické situaci a imunologickým vlastnostem očkovacích látek se pro děti doporučuje používání pouze konjugovaných vakcín PCV13, PCV15 a PCV20.
• Preferovány jsou vakcíny PCV15 a PCV20 před PCV13.
• Očkování dětí s aplikací vakcíny PCV10 v minulosti je považováno za platné, přeočkování není pro zdravé děti nutné.
• Pro děti s rizikovými faktory se přednostně doporučuje PCV20 (3 + 1).
• Předchozí použití schématu s využitím vakcín PCV10, PCV13 nebo PCV15 je třeba u dětí v riziku doplnit podáním alespoň jedné dávky PCV20.
• Záchytná schémata jsou pro ty, kteří začali s očkováním později, i když víme, že největší význam má zahájit očkování proti pneumokokům co nejdříve, prakticky již v prvních týdnech života. Pokud se očkování zahájí až v sedmi měsících věku nebo po prvním roce, podávají se dvě dávky, pokud začneme očkovat mezi druhým a třetím rokem života, postačí už jen jedna dávka.
• U zdravého dítěte ve věku pět a více let se očkování nezahajuje, pokud je dítě nekompletně očkováno, tak se schéma ani nedokončuje. Další očkování se pak zvažuje až od věku 65 let, případně pokud dítě či dospělý spadá do rizikových skupin pro pneumokoková onemocnění.
• Přechod na vícevalentní vakcínu je možný kdykoli, i po předchozím podání méně valentních vakcín.
• Přechod na vakcínu PCV20:
• Pokud dojde po první dávce standardního schématu k přechodu na PCV20, je potřeba dodržet schéma 3 + 1.
• Po první dávce jiné vakcíny se podají dvě dávky v intervalu čtyři až osm týdnů a posilující dávka ve věku 12–15 měsíců
• Po druhé dávce jiné vakcíny buď jedna dávka čtyři až osm týdnů po druhé dávce jiné vakcíny a posilující dávka ve věku 12–15 měsíců, nebo jen posilující dávka ve věku 11–13 měsíců.

Ani úhrada vakcín proočkovanost nezvyšuje

Dobrou zprávou je, že v současné době jsou ze zdravotního pojištění plně hrazeny všechny pneumokokové vakcíny v různých schématech. U dětí jsou hrazeny vakcíny PCV13, PCV15 i PCV20, pokud byly všechny dávky základního schématu aplikovány do sedmého měsíce věku dítěte a přeočkování do 15. měsíce věku. Podrobnosti ohledně vykazování vakcín jsou uvedeny v metodickém postupu VZP.

Co se týká hrazení očkování u seniorů nad 65 let, antigenní složení vakcín bylo od 1. 7. 2024 významně rozšířeno a zahrnuje všechny konjugované vakcíny (PCV20, PCV15, PCV13) včetně sek­venčních schémat (viz tabulku 2).

I přesto je proočkovanost proti pneumokokům stále nízká. Z více než dvou milionů seniorů žijících ke konci roku 2021 bylo vakcínou PCV13 očkováno jen 25 procent. U chronicky nemocných pacientů, u nichž je rovněž indikováno očkování, byla proočkovanost také pouze čtvrtinová (2022). Jedinou výjimkou jsou asplenici, kde se situace zlepšila na 67 procent, ale ani toto číslo není dostatečné, protože by měli být očkováni v daleko větší míře.

Jak prof. Chlíbek připomněl, je potěšující, že se podařilo napravit nerovnosti z minulosti, kdy v hrazení docházelo k diskriminaci. Například dříve měli hrazenu vakcínu jen senioři žijící v kolektivních zařízeních, zatímco ti žijící doma nikoli. Pro seniory v kolektivních zařízeních je nyní očkování zahrnuto ve vyhlášce mezi pravidelná očkování, což znamená, že je povinné. Tento fakt však není vždy důsledně dodržován, podobně jako v případě dětí, kdy někteří rodiče odmítají očkování. Ve Sdělení Ministerstva zdravotnictví z loňského roku bylo antigenní složení vakcín pro seniory v domovech důchodců doplněno o 20valentní vakcínu nebo kombinaci 13valentní vakcíny s 23valentní polysacharidovou vakcínou v sekvenčním schématu.

V současné době jsou vícevalentní vakcíny plně hrazeny také pacientům z rizikových skupin, což je oproti minulosti také změna. U rizikových skupin, jak uvádí recentní Sdělení Ministerstva zdravotnictví z května letošního roku, jsou hrazeny pneumokokové vakcíny v různých schématech. Rizikoví pacienti mají hrazeno očkování buď jednou dávkou 20valentní vakcíny, nebo sekvenčním schématem 13valentní či 15valentní vakcíny s 23valentní polysacharidovou vakcínou. V případě 20valentní vakcíny již není potřeba doplňovat očkování polysacharidovou vakcínou, protože rozdíl v sérotypovém pokrytí mezi vakcínou 20valentní a 23valentní není tak zásadní.

Co se týká očkování osob nad 65 let věku, Sdělení Ministerstva zdravotnictví z letošního roku znovu potvrzuje možnost volby mezi 20valentní vakcínou nebo sekvenčním schématem 13valentní či 15valentní vakcíny s polysacharidovou 23valentní vakcínou.

„Očkování proti pneumokokům poskytuje dlouhodobou ochranu, na rozdíl od sezónních očkování proti chřipce nebo covidu. Je tedy možné očkovat kdykoli během roku, nezávisle na sezoně, a je také možné kombinovat toto očkování s vakcínou proti chřipce nebo covidu, pokud to pacient preferuje,“ zdůraznil prof. Chlíbek.

Proč a jak očkovat proti pneumokokům

Data ukazují, že v řadě zemí jsou schopni simultánně očkovat, a to i při jedné návštěvě. Víme, že u dospělých je riziko pneumokokových infekcí spojeno s vyšším rizikem bakteriemické pneumonie. Přitom hlavními faktory pro indikaci očkování proti pneumokokům zůstávají věk, chronická přidružená onemocnění a pobyt v sociálních zařízeních. Vícevalentní konjugované vakcíny prokazují vysokou imunogenicitu a buněčnou postvakcinační paměť. U 20valentní konjugované vakcíny navíc není potřeba sekvenční schéma, což zjednodušuje očkování. Jak v závěru prof. Chlíbek zdůraznil, ČVS doporučuje očkování proti pneumokokům všem dětem mladším pěti let a všem dětem s rizikovými faktory, včetně těch, které jsou starší pěti let. „Podobně doporučujeme očkování proti pneumokokům všem dospělým ve věku 65 let a více a všem pacientům s rizikovými faktory bez ohledu na věk. I přesto, že máme doporučení a hrazené vakcíny, jejich využívání a proočkovanost zůstávají stále suboptimální,“ uzavřel.