Přínos liraglutidu v léčbě obézního diabetika 2. typu

Následující kasuistika popisuje léčbu diabetika 2. typu, u něhož intenzifikace terapie lékem ze skupiny inzulinových sekretagog, sulfonylurey, vedla při nepravidelném pracovním režimu k častým hypoglykémiím a váhovému nárůstu. Dokumentuje výhody léčbou liraglutidem ze skupiny analog receptoru GLP‑1 na zlepšení kompenzace diabetes mellitus 2. typu při současném vymizení hypoglykémií, poklesu hmotnosti a zlepšení compliance pacienta s léčbou.

Diabetes mellitus je komplexní a progresivní onemocnění. Na základě výsledků dlouhodobých klinických studií je dnes cílem dosažení normálních hodnot glykémií a též koncentrace glykovaného hemoglobinu – HbA1c, neboť představují předpoklad prevence závažných důsledků hyperglykémie, tedy vzniku a progrese obávaných chronických komplikací diabetu. Z výsledků velkých klinických studií, které sledovaly vliv těsné kompenzace diabetu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu, vyplynulo, že dosažení těsné kompenzace diabetu zpomalí vývoj mikrovaskulárních komplikací, ale nesnižuje výskyt makrovaskulárních komplikací. Cenou za těsnou kompenzaci byl ve studiích zjištěný vzestup hmotnosti a zvýšení rizika hypoglykémie.

V posledních letech byly do léčebného portfolia pro diabetes mellitus zařazeny uvedené léky ze skupin inkretinů, analoga receptoru GLP‑1 (glukagon‑like peptide 1), jejichž hypoglykemizující účinek je závislý na koncentraci glukózy, takže je minimalizováno riziko hypoglykémie. Liraglutid je analog lidského GLP‑1, který byl do praxe uveden po ukončení klinického projektu LEAD (Liraglutide Effect and A ction in Diabetes), v němž byla jeho účinnost a bezpečnost v monoterapii i kombinacích ve srovnání s placebem a účinnými komparátory prokázána. Podání liraglutidu bylo spojeno s vyšším poklesem HbA1c, výraznějším snížením hmotnosti a s nízkým výskytem hypoglykémií.

Kasuistika

Muž narozený v roce 1954, jenž pracoval od svých 18 let v dělnické profesi, která vyžadovala zvládnutí určité fyzické zátěže, je svobodný, bezdětný a žije sám. V rodinné anamnéze diabetes mellitus neuváděl, ale jeho otec zemřel ve 45 letech na akutní infarkt myokardu, matka dosud žije.

Pacient byl od roku 2003 léčený pro hypertenzi. V březnu roku 2008 se objevily bolesti na hrudníku v práci, které rychle akcelerovaly z ponámahových do klidových, a proto byl s diagnózou nestabilní anginy pectoris hospitalizován, byla provedená selektivní koronarografie a zaveden stent do RIA. U nemocného byla zjištěna vysoká glykémie a dle HbA1c 50 mmol/mol diagnóza diabetes mellitus 2. typu a dále diagnóza smíšené hyperlipoproteinémie.

Byl předán do naší ambulance, kde jsme zahájili léčbu edukací a doporučením redukční diabetické diety – pacient při výšce 166 cm a hmotnosti 105 kg měl BMI 38,8 kg/m2.

Byla zahájená léčba metforminem s vytitrováním dle tolerance do dávky 2 000 mg/den, pokračoval v léčbě nasazené za hospitalizace: ramipril, ASA, amlodipin, betaxolol, atorvastatin. Jeho kompenzace se upravila: glykémie 6,1 mmol/l, HbA1c 47 mmol/mol, triacylglyceroly (trg) 1,71 mmol/l, HDL cholesterol 1,25 mmol/l, cholesterol 3,85 mmol/l, ale nedošlo během prvního roku léčby k doporučené redukci hmotnosti, která se zastavila na 103 kilogramech. Pacient se cítil dobře, neměl zjištěnou diabetickou retinopatii, dle echokardiografie byla popsána ejekční frakce levé komory 45 až 50 % a lehká diastolická dysfunkce levé komory s funkční klasifikací srdečního selhávání NYHA II; pacient neměl symptomy anginy pectoris. V zaměstnání byl přeřazen na spíše sedavější práci, což vedlo v únoru roku 2010 k nárůstu hmotnosti; vážil opět 105 kg a zhoršila se i kompenzace diabetu na hodnotu HbA1c 57 mmol/mol (glykémie nalačno 8,4 mmol/l a postprandiálně 12,9 mmol/l), trg 3,99 mmol/l, HDL cholesterol 0,98 mmol/l. Pacienta jsme opět reedukovali o úpravě dietního režimu, léčba byla intenzifikována přidáním gliklazidu MR postupně na dávku 60 mg/den v kombinaci s dávkou metformin 2 000 mg/den. Jeho kompenzace se zlepšila na hodnotu HbA1c 4,6 % (glykémie nalačno 6,8 mmol/l, postprandiálně 8,9 mmol/l). Během dalších šesti měsíců se však stav postupně horšil. Objevil se váhový vzestup na 108 kg způsobený tím, že pacient přešel na střídavé směny v práci včetně nočních, které znamenaly nepravidelný stravovací režim, pacient neuměl správně načasovat jídlo a objevovaly se symptomy, které byly jednoznačné pro hypoglykémie a jež pacient upravoval jídlem.

Po třech měsících změněného režimu jsme zapůjčili pacientovi glukometr k provádění selfmonitoringu glykémií, aby objektivizoval hypoglykémie a mohl jim předcházet či je rychle a účinně řešit. Pacient měl někdy pokles glykémie až na hodnoty 3,2 až 3,5 mmol/l, což vyvolávala nečekaná fyzická pracovní aktivita. Při těchto hodnotách se pacient cítil vždy špatně – byl slabý, měl tachykardii. Proto někdy z obavy z hypoglykémie léčbu tabletami gliklazidu MR vynechával, nepravidelně si dávkoval 1 × 1 až 1 × 2 tbl/den dle směn, na kterých si nebyl jist, zda se stihne najíst. Po šesti měsících takto vedené léčby měl hodnotu HbA1c 62 mmol/mol (glykémie nalačno 9,8 mmol/l, postprandiální 13,9 mmol/l) a hmotnost byla 108 kilogramů.

Protože již v srpnu 2010 byl nově dostupný liraglutid (Victoza), léčbu jsme změnili na metformin 2 000 mg/den + liraglutid 1,2 mg s.c. v 18 hodin večer. Již po třech měsících této úpravy léčby došlo k poklesu HbA1c na 54 mmol/mol, pacient se cítil velmi dobře, hypoglykémie se při práci vůbec neobjevovaly a jeho hmotnost klesla na 100 kilogramů. V 1. týdnu léčby sice pociťoval nauseu, která bývá obvyklá při zahájení léčby, ale protože tento symptom prakticky asi po čtyřech dnech odezněl, pokračoval v léčbě a velmi významně pociťoval nižší chuť k jídlu, držel se doporučení, aby tyto pocity časnějšího stavu sytosti tzv. „poslouchal“ a nepřejídal se dávkami jídla, na něž býval zvyklý. V dalším průběhu se stav nadále zlepšoval, pacient vnímal změnu pocitu sytosti a vzhledem k absenci hypoglykémií si upravil svůj jídelníček, kdy se soustředil na dodržení jídla v menších dávkách a v pravidelných intervalech. Při poslední kontrole v naší ordinaci v září 2012 byla jeho hmotnost 90,0 kg, BMI 32,9 kg/m2, TK 130/70 mm Hg, TF 60/min, glykémie nalačno 5,66 mmol/l, postprandiální 7,5 mmol/l, HbA1c 49 mmol/mol, trg 0,95 mmol/l, HDL cholesterol 1,49 mmol/l, cholesterol 3,65 mmol/l, výpočet LDL cholesterol 1,72 mmol/l, ACR 1,5 mg/mol. Při vyšetření nebyla diagnostikována diabetická retinopatie. Kardiologické vyšetření + léčba: echokardiografické vyšetření z května 2012: dobrá systolická funkce levé komory, ejekční frakce cca 55 %, středně dilatovaná levá síň, stav hodnocen jako NYHA I až II. Terapie: telmisartan, betaxolol, atorvastatin, ASA, HCHT/amilorid. Pacient je se svou léčbou velmi spokojen, pokles hmotnosti zvýšil jeho fyzickou zdatnost, nemá symptomy anginy pectoris, měření glykémií nyní provádí mnohem méně často, protože se přestal obávat hypoglykémií, jejichž symptomy již ani nepociťuje.

Diskuse a závěr

Je známo, že hypoglykémie je bariérou k dosažení dobré kompenzace, neboť její nepříjemné symptomy často vedou k tomu, že si pacienti snižují dávky medikace, aby se tomuto stavu vyhnuli. Lékaři samozřejmě také raději léčí pacienty méně intenzivně, aby k hypoglykémiím nedocházelo, neboť i tzv. lehké hypoglykémie (tj. ty, jež zvládá pacient sám) výrazně zhoršují kvalitu života, a pokud nejsou včas ošetřeny, mohou vést k závažným kardiovaskulárním komplikacím. V metaanalýze studií LEAD bylo prokázáno, že více než 50 % pacientů léčených liraglutidem, kteří dosáhli cílové kompenzace HbA1c 53 mmol/mol, dosáhlo tohoto předem definovaného kompozitního ukazatele bez hypoglykémií a bez nárůstu hmotnosti.

Tato nová léčba, která využívá liraglutidu jako agonisty GLP‑1 receptoru, splňuje zatím nejvíce parametry bezpečné a účinné léčby DM 2. typu, tedy léčby, která snižuje glykémie a hmotnost, a to bez rizika obávané hypoglykémie. Pacientům s chronickou ischemickou chorobou srdeční tato léčba umožňuje kvalitní a plnohodnotný život. Předložená kasuistika dokládá, že tato nová léčba je přínosem pro vhodné pacienty, kteří z ní profitují i tím, že ke zlepšení kompenzace přispějí i dodržováním diety a režimových opatření.

Literatura:

1. Zinman B, Schmidt WE, Mores A, et al. Achieving a clinically relevant composite outcome of an HbA1c of ≤ 7 % without weight gain or hypoglycaemie in type 2 diabetes: A meta‑analysis of the liraglutide clinical trial programme. Diabetes Obes Metab 2012;14:77–82.

2. Kvapil M. Liraglutid v Diabetologie, Triton 2010:102–112.

3. Frier BM, Schernthaner G, Keller SR. Hypoglycemia and Cardiovascular Risks. Diabetes Care 2011;34:5132–5137.

4. Holman RR, Paul SK, Betel MA, et al. 10year‑follow up of intesive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1565–1576.

Zdroj: Medical Tribune