Přínos echokardiografie při hledání zdrojů embolizace u ischemických cévních mozkových příhod

SOUHRN

Kardioembolizační cévní mozkové příhody tvoří 15–30 % ze všech ischemických příhod. Echokardiografické vyšetření hraje roz­hodující roli pro správné rozpoznání těchto příhod a pro následnou indikaci odpovídající terapie (nejčastěji zavedení antikoagu­lace), která má zásadní význam pro další osud nemocného, především pro zabránění recidiv CMP. (Kap Kardiol 2010; 2: 142–144)

___________________________________________________________________________________________________________________

Cévní mozkové příhody (CMP) mohou být podle zá­kladních patofyziologických mechanismů uplatňujících se při jejich vzniku rozděleny do dvou základních typů: na ischemické a hemoragické. U ischemických příhod do­chází k přerušení prokrvení mozkové tkáně při lokální trombóze nebo při embolizačním uzávěru přívodné tepny. Méně často dochází ke vzniku ischemické CMP při závaž­ném systémovém poklesu krevního tlaku.

Ischemické CMP tvoří převážnou část, přibližně 80 %, ze všech mozkových příhod. Pokud je zdrojem emboliza­ce do mozkové tepny srdce, hovoříme o kardioembolizač­ních mozkových příhodách. Kardioembolizační CMP tvoří 15–30 % ze všech ischemických iktů. Vyznačují se obvyk­le těžkým průběhem, tendencí k časným i pozdním reci­divám a vysokou mortalitou v porovnání s ischemickými příhodami neembolizační etiologie.

K časné diferenciální diagnostice mezi ischemickou a hemoragickou CMP obvykle slouží vyšetření výpočet­ní tomografií (CT). Pro diagnózu kardioembolizačních příhod pak má rozhodující význam echokardiografické vyšetření. Uplatní se zde sice i klasická, transthorakální echokardiografie (TTE). V celé řadě situací je však meto­dou volby vyšetření transezofageální (jícnovou) echokar­diografií. Vyšetření zaměřené na hledání možného zdroje embolizace do centrálního nervového systému proto dnes patří mezi nejčastější indikace pro transezofageální echo­kardiografii (TEE).

Jícnová echokardiografie je minimálně invaziv­ní vyšetření, při kterém se zavádí do jícnu a žaludku modifikovaný gastroskop s ultrazvukovými krys­taly na jeho vrcholu, tj. do bezprostřední blízkos­ti zadní stěny levé síně a komor. Na rozdíl od klasic­ké transthorakální echokardiografie nestojí ultrazvuku v cestě stěna hrudní ani plicní tkáň. To umožňuje po­užít ultrazvukové měniče s vyšší frekvencí, a získat tak kvalitnější zobrazení struktur levé síně včetně jejího ouška, síňového septa, srdečních chlopní i hrudní aorty, tj. míst v srdci, kde bývají zdroje embolizace nejčastě­ji lokalizovány.

Podezření na možnou kardioembolizační etiolo­gii CMP a indikace k echokardiografickému vyšetře­ní může vzniknout již na základě zhodnocení klinické­ho obrazu a výsledku CT vyšetření. Kardioembolizační CMP jsou často spojeny s fibrilací síní (paroxysmální i permanentní), mohou být spojeny i s jinými klinic­kými projevy systémové embolizace (např. do ledvin, tepen dolních končetin), bývají u pacientů s anamnézou překonaného infarktu myokardu či chronického srdeč­ního selhání. Mají obvykle náhlý nástup příznaků s ini­ciální poruchou vědomí, výsledkem je těžké postižení, které může být trvalé nebo rychle odeznít. Na CT vy­šetření je pak typický nález mozkových infarktů s mno­hočetným postižením, v různých tepenných povodích, různého stáří, s postižením mozkové kůry i podkoro­vých struktur.

Je důležité si uvědomit, že nemocní s CMP, zejména ve vyšším věku, bývají obvykle polymorbidní, s arteriální hypertenzí, diabetem, hyperlipoproteinémií, s klinickými projevy aterosklerotického postižení. Při vzniku CMP seu nich nemusí uplatňovat jen jeden patofyziologický me­chanismus, ale spíše několik vlivů současně, které kom­plexně působí na mozkovou cirkulaci. Echokardiografic­ké vyšetření proto může pouze nalézt a popsat patologii na srdci, která se s různým stupněm pravděpodobnosti po­dílí na vzniku CMP u konkrétního nemocného. Podle stupně pravděpodobnosti může být pak u kardioembo­lizačních příhod indikováno zavedení antikoagulační te­rapie (tab. 1).

Tab. 1 Kardioembolizační příhody a echokardiografické nálezy

Potenciální zdroje kardioembolizace mohou být roz­děleny na:

1) patologické hmoty (tromby, aterosklerotic­ké pláty, vegetace a tumory),

2) zkraty umožňující para­doxní embolizaci (foramen ovale patens, defekt síňového septa) a

3) nálezy spojené se sklonem ke tvorbě trom­bů (spontánní kontrast v levé síní, kalcifikace mitrální­ho prstence).

K nejčastějším echokardiografickým nálezům u ne­mocných s kardioembolizačními CMP patří v klinické praxi tromby levé síně a levé komory, spontánní echo­kontrast a ateroskleróza hrudní aorty. Tromby v levé síni bývají nejčastěji spojeny s dilatací levé síně a s fibrilací síní (obr. 1 a 2) a nacházejí se u více než 45 % kardioem­bolizačních CMP. Nejčastěji jsou lokalizovány v oblasti ouška levé síně. TEE vyšetření nejen zobrazí trombus, jeho velikost, tvar, mobilitu a embolizační potenciál, ale dokáže i zhodnotit vyprazdňovací funkci ouška, jak při zachovaném sinusovém rytmu, tak při arytmii.

Nástěn­né tromby v levé komoře byly dříve obávanou komplikací velkých anteroseptálních infarktů myokardu (IM). Dnes v souvislosti s katetrizační léčbou akutních IM a pre­vencí v podobě antikoagulace je již tato trombóza vzác­ná. S nástěnnou trombózou, nejčastěji v oblasti hroto­vého aneurysmatu levé komory, se však můžeme setkat u nemocných po IM, s chronickým srdečním selháním (obr. 3).

K rozpoznání trombů levé komory je indiko­váno klasické TTE vyšetření. Mezi další časté nálezy při pátrání po možném zdroji kardioembolizace patří nález spontánního echokontrastu v levé síni. Tento TEE nález „kouři podobných odrazů“ je signálem zvýšené poho­tovosti ke tvorbě trombů. Pokud je nález echokontrastu spojen s typickým klinickým obrazem CMP, fibrilace síní a poruchou vyprazdňovací funkce ouška levé síně, pak je souvislost s CMP velmi pravděpodobná. Čas­tým nálezem při TEE vyšetření je i ateroskleróza hrud­ní aorty (obr. 4). Souvislost s CMP je zde dosud sporná.

Pokud ale jde o objemné aterosklerotické pláty prominu­jící do lumen, eventuálně exulcerované pláty s nástěn­nou trombózou, pak může být tento nález jako zdroj CMP velmi pravděpodobný.

Popis ostatních potenciál­ních zdrojů kardioembolizace je nad možnosti rozsahu tohoto článku. Odkazuji na uvedenou literaturu. Pod­statné je, že echokardiografické vyšetření, zejména TEE, hraje rozhodující roli při odhalování možných zdrojů u kardioembolizačních CMP, a mělo by proto být u ne­mocných se zvýšeným rizikem pro tento typ CMP indikováno.

LITERATURA
1.    
Pepi M, Evangelista A, Nihoyannopoulos P, et al. Recommendations for
echocardiography use in the diagnosis and management of cardiac sour‐
ces of embolism: European Association of Echocardiography (EAE). Eur
J Echocardiogr 2010;11:461–476.
2.    
Warren JM. Echocardiography in detection of intracardiac sources of em‐
bolism. https://www.uptodate.com/online/login.do.
3.    
Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurol 2003;2:177–188.
4.    
Wysokinski WE, Ammash N, Sobande F, et al. Predicting left atrial trom‐
bi in atrial fibrilation. Am Heart J 2010;159:665–671.
5.    
Chlumský J, Bojar M, Šváb P, Bruthans J. Jícnová echokardiografie u ne‐
mocných s  CMP a  nízkým rizikem embolizační etiologie. Kardiol Rev
2004;3:71–73.

Doc. MUDr. Jiří Král, CSc.

Promoval na Univerzitě Karlově v roce 1977. V letech 1977–1981 pracoval jako řádný interní aspirant ve Výzkumném ústavu chorob revmatických v Praze. Od roku 1981 trvale pracuje ve Všeobecné fakultní nemocnici v Praze na 3. interní klinice. V roce 1986 obhájil kandidátskou práci. V roce 1981 a 1985 složil atestaci 1. a 2. stupně z vnitřního lékařství. V roce 1989 byl jmenován odborným asistentem a v roce 2003 se stal docentem 1. lékařské fakulty UK v Praze. Jeho odborným zájmem je oblast kardiologie, zejména problematika echokardiografie a onemocnění kardiovaskulárního systému v těhotenství.

ADRESA PRO KORESPONDENCI
Doc. MUDr. Jiří Král, CSc.  3. interní klinika 1. LF UK a VFN, U Nemocnice 1, 128 08 Praha 2, e‐mail:jkral@vfn.cz

Zdroj: Kapitoly z kardiologie