Přínos biologické léčby převážil nad rizikem reaktivace TBC

Léčbu pacientky s revmatoidní artritidou výrazně limitoval fakt, že nemocná byla TBC riziková. Efekt monoterapie abataceptem (Orencia) jako biologika první volby byl časný a persistující.

Pacientka H. M. je ve věku 58 let, léčena je dle dokumentace od roku 2003 pro séropozitivní revmatoidní artritidu, ale potíže měla již mnoho let. Stav po hepatitidě A anamnesticky. V roce 1999 byla v kontaktu s TBC – spolupacientka na pokoji měla aktivní TBC. U naší pacientky bylo tehdy Mantoux 33/II. Byla léčena INH, ale pro vzestup jaterních testů byla léčba přerušena. V březnu 2008 bylo Mantoux 15/III. TRN oddělení hodnotilo pacientku ve vztahu k biologické imunosupresivní terapii jako zvýšeně rizikovou, pokud jde o reaktivaci, a doporučilo zvážit poměr risk/benefit. Při vstupním vyšetření pacientka měla léčbu methotrexat v dávce 10 mg týdně a Arava 1krát denně, Prednison 7,5 mg 1krát denně, Coxtral 2x 1. V minulosti již proběhla léčba Salazopyrinem i v kombinaci, cyklosporin A 200 mg bez efektu. Klinický stav při zvažování biologické terapie byl tristní. Pacientka se snažila pracovat, přestože ráno pro bolesti TC vpravo nemohla téměř půl hodiny chodit a tento kloub bolel celý den. Pokud jde o ostatní klouby, denně bolelo levé koleno, pravé rameno, pravý loket a obě zápěstí, nemocná měla maximum bolesti a ztuhlosti asi půl hodiny. Bolesti v noci ji budily. Objektivně semiankylóza TC kloubu vpravo, ostatní jmenované klouby s menšími hydropsy a otokem. DAS 28 při vstupu měl hodnotu 5,95. Laboratorní parametry: FW 72/114, RF 114 I U, anti‑CC P pozitivní 10,3 index, Hb 116, CRP 24,5 mg/l, Quantiferon negativní, HBsAb více než 1 000 – stav po hepatitidě (byla očkována jako zdravotní sestra). Ostatní hodnoty KO, kreatinin, kyselina močová, JT, glukóza, moč, sediment, IgM, IgG, IgA, vše v normě. RTG rukou a nohou ukázal pokročilé destruktivní změny s erozemi a usuracemi, prakticky zaniklá štěrbina TC kloubu vpravo. RTG srdce a plic vykazoval normální nález. Po zvážení poměru risk/benefit a vzhledem k vyčerpaným možnostem syntetických DMARDs jsem se rozhodl 12. 3. 2009 pro zahájení biologické léčby. Z důvodu zvýšeného rizika možné reaktivace TBC byl jako přípravek první volby zvolen abatacept (Orencia) při frekventnější dispenzarizaci ohledně eventuální reaktivace TBC. Důvodem k tomuto výběru je známý fakt, že aplikace TNFα‑blokátorů u pacientů s RA prokazatelně zvyšuje riziko reaktivace latentní tuberkulózy [1]. Při léčbě abataceptem se doporučuje pacienta monitorovat pro eventuální riziko reaktivace TBC, přímá kauzalita však prokázána nebyla. Při experimentu na myším modelu aplikace abataceptu nesnížila schopnost pokusných zvířat kontrolovat TB infekci, naopak všechna zvířata, jimž byl aplikován inhibitor TNFα, uhynula z příčiny reaktivace TBC do 9. týdne [2]. Při zahájení léčby abataceptem bylo ukončeno podávání methotrexatu a Aravy. Byl snížen Prednison na 5 mg denně.

Vývoj onemocnění v dalších dnech

Ve 12. týdnu byl stav výrazně zlepšen, noční bolesti pacientka nemá, ruce ji nebolí ani během dne, pobolívá jen pravý TC kloub. DAS 28 2,76 (oteklých 0, bolestivých 0, VAS 22 mm). Pacientka je spokojena. Laboratorně došlo k výraznému poklesu zánětlivých hodnot: FW 35/75, CRP 5,9 mg, KO Hb 122, anti‑CC P 6,9 index, ostatní hodnoty nadále v normě. V dalším období se stav udržuje v oblasti nízké aktivity. Vzhledem k rizikovosti pacientky nenavyšuji Prednison ani nekombinuji se syntetickými DMARDs, i když nebylo dosaženo remise. Pacientka nadále pracuje, nemá invalidní důchod. V týdnu 52 je FW 25/56, KO Hb 125, ostatní hodnoty v normě. DAS 28 2,6 – bylo dosaženo remise i při monoterapii samotným abataceptem. Ve sledovaném období byly opakovaně prováděny opichy TC kloubu vpravo, na obou dolních končetinách měla pacientka již před zahájením biologické terapie chronické otoky bérců, charakteru masivního lymfedému. Kožní lékař navrhoval lymfodrenáž, ke které však nedošlo. Stav byl komplikován 7/2010 faryngitidou, kdy došlo ke vzestupu FW 54/108 a CRP 41 miligramů. I po přeléčení antibiotiky ještě vzestup FW 78/121, pokles KO Hb 111, CRP 121 miligramů. Klinicky však pacientka zhoršena jen mírně. V srpnu 2010 proveden náraz Prednisonem 20 mg denně, ke klinickému zlepšení došlo v říjnu 2010, avšak nadále FW zůstává 76/113, CRP 29 miligramů. Quantiferon zůstává nadále negativní, TRN kontroly bez známek aktivní TBC, hodnota Mantoux II se nemění (15/III). Kvůli obezitě a sklonu ke cushingoidnímu syndromu s retencí tekutin provedena změna z Prednisonu na Fortekortin 4 mg denně. V zájmu omezení nežádoucích účinků denně podávaného kortikoidu proveden pokus pulsního podání Solu‑Medrolu 500 mg jedenkrát měsíčně. Za měsíc po provedené změně došlo k výraznému poklesu zánětlivých laboratorních parametrů (FW 8/29, CRP 0,4 mg), k úpravě KO Hb 125, ostatní hodnoty v normě. Došlo i k vymizení chronických otoků dolních končetin, pacientka uvedla, že se cítí jako zdravá. Byl snížen Fortekortin na 2 mg denně. Další puls Solu‑Medrolem již nebyl třeba. V únoru 2011, tedy 26 měsíců od zahájení léčby abataceptem, se pacientka cítí nadále téměř jako zdravá, nemá ranní ztuhlost, nemá noční bolesti, trvale pracuje, vymizely i chronické masivní otoky bérců (tento efekt nelze zcela vysvětlit – mohl by být dán spíše do souvislosti se změnou kortikoidní terapie). Je laboratorně stabilizována (FW 31/62, KO Hb 133, CRP 4,1 mg, anti‑CC P 6,8 index, DAS 28 2,54). Nedošlo k aktivaci TBC.

Závěr a diskuse

Kasuistika popisuje průběh RA u pacientky, jejíž léčba byla výrazně omezená proběhlou TBC infekcí a nesnášenlivostí antituberkulotik se zvýšením jaterních transamináz během léčby. Po zvážení možného přínosu biologické léčby, který převážil nad rizikem reaktivace TBC, byla biologická léčba zahájena při frekventní dispenzarizaci ohledně možné reaktivace TBC. Jako biologikum první volby byl vzhledem k výše uvedeným skutečnostem zvolen abatacept. Po zahájení léčby došlo k výraznému zlepšení zdravotního stavu a k normalizaci kvality života již po 12 týdnech aplikace. Po roce terapie bylo dosaženo remise onemocnění, a co je pozitivní, ani po 26 měsících nedošlo k žádným známkám reaktivace TBC. Z tohoto pohledu se tedy léčba abataceptem jeví jako bezpečná a vysoce efektivní. Zlepšila významně kvalitu života pacientky a umožnila jí nadále pracovat na pozici zdravotní sestry. MUDr. Vít Kuba, Interní a revtmatologická ambulance, Centrum biologické léčby, Chomutov

Zdroj: Medicakl Tribune