Primární a sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody

SOUHRN

Ischemické cévní mozkové příhody (CMP) patří mezi závažná onemocnění s vysokou mortalitou a trvalými následky. Prevence CMP zahrnuje režimová a léčebná opatření směřující k eliminaci ovlivnitelných rizikových faktorů a vedoucí ke snížení incidence iktů. Primární prevence se týká pacientů, kteří dosud CMP neprodělali, a je proto převážně v rukou praktických lékařů a ambulantních specialistů. Sekundární prevence je poskytována pacientům po prodělané CMP nebo tranzitorní ischemické atace (TIA) a zahajuje se již v průběhu hospitalizace v síti vysoce specializovaných iktových center, podle platných legislativních předpisů a odborných doporučení. Následující přehledný článek se zabývá režimovými, medikamentózními a intervenčními postupy v primární a sekundární prevenci CMP na základě aktuálně dostupné vědecké evidence.

Klíčová slova: ischemická cévní mozková příhoda · primární a sekundární prevence

SUMMARY

Ischemic strokes represent serious diseases, with high mortality and consequent disability. Stroke prevention includes lifestyle and medical measures, leading to elimination of risk factors and decreasing incidence of ischemic strokes. Primary prevention is available for patients, who haven´t suffered from stroke yet and it is mostly coordinated by GP´s or outpatient specialists. Secondary prevention is provided to patients with recent stroke or transitory ischemic attack (TIA) and it is usually introduced at specialized stroke units, according to legal notices and professional guidelines. Fallowing article offers an overview of lifestyle, medicamentous and interventional options in primary and secondary stroke prevention, based on available scientific evidence.

Key words: ischemic stroke · primary and secondary prevention

ÚVOD

Ischemická CMP je druhou až třetí nejčastější příčinou úmrtí v rozvinutých zemích a nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity. Incidence v České republice je aktuálně 211 případů na 100 tisíc obyvatel za rok.⁶ Podle literárních údajů z cévních registrů mají všichni pacienti po prodělané CMP nebo TIA přibližně osmkrát vyšší riziko recidivy ve srovnání s běžnou populací (až 30–40 % během pěti let), přičemž k největšímu počtu opakovaných CMP (až 10 %) dochází v prvních 30 dnech po iniciální příhodě (graf 1). Zvláště vysoké riziko recidivy CMP je u pacientů s chronickou fibrilací síní a symptomatickou stenózou vnitřní karotidy větší než 70 %.⁸ Tyto skutečnosti podtrhují zásadní význam včasné a adekvátní primární a sekundární prevence CMP.³ Za primární prevenci považujeme uplatnit u dosud zdravých pacientů s rizikovými faktory soubor opatření, která mají zabránit vzniku CMP. Do sekundární prevence pak zahrnujeme opatření doporučená pro pacienty, kteří již prodělali ischemickou CMP nebo TIA, s cílem zabránit recidivě mozkové příhody.

Diagnostika a léčba ischemické CMP, včetně primární a sekundární prevence, se v ČR provádí podle platné legislativní normy¹⁰ a Klinického standardu pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou. Tento dokument byl vytvořen členy Cerebrovaskulární sekce ČNS JEP ve spolupráci s dalšími odborníky⁷ na základě inspirace sadou standardů vyvinutých European Stroke Organization (ESO) z let 2003–2016^1,9 a přizpůsoben pro specifické podmínky péče v ČR. V současnosti je připravován nový komplexní standard, který je inspirován australským doporučením Clinical Guidelines for Stroke Management 2017.¹²

PRIMÁRNÍ PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP

Primární prevence zahrnuje režimová a léčebná opatření směřující k eliminaci ovlivnitelných rizikových faktorů CMP. Jde především o kontrolu a korekci krevního tlaku s cílem dosažení normální hodnoty TK 120/80 mm Hg. Farmakoterapie se i v případě mírné hypertenze (TK v rozmezí 120–139/80–90 mm Hg) doporučuje u pacientů se srdečním selháním, infarktem myokardu, diabetem nebo chronickým renálním selháním.¹¹ Pacientům s diabetem doporučujeme úpravu životního stylu a korekci všech dalších rizik. Léčba hypertenze má u nich, pokud možno, zahrnovat inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo antagonisty angiotenzinových receptorů. Dalším sledovaným rizikovým faktorem je hypercholesterolemie (koncentrace LDL cholesterolu > 3,9 mmol/l), kdy doporučujeme úpravu životosprávy, při opakovaném zjištění pak podávání statinu. Statin je indikován ihned u pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou. Všem pacientům s rizikem vzniku CMP doporučujeme omezit kouření a nadměrnou konzumaci alkoholu (nad 20 g denně u mužů a 10 g u žen), naopak prosazujeme pravidelnou fyzickou aktivitu, dietní opatření s redukcí hmotnosti.

Specifické léčebné postupy v primární prevenci zahrnují antitrombotickou (antiagregační či antikoagulační) terapii. U žen ve věku nad 45 let s kombinací rizikových faktorů pro vznik CMP, u nichž není zvýšené riziko intracerebrální hemoragie a které mají dobrou gastrointestinální toleranci, podáváme nízkou dávku kyseliny acetylsalicylové (ASA) (50–100 mg), její účinnost je ale malá. Stejnou léčbu můžeme zvážit u rizikových mužů jako primární prevenci infarktu myokardu, nesnižuje však prokazatelně riziko vzniku ischemického iktu. Nízkou dávku ASA podáváme také pacientům s asymptomatickou stenózou arteria carotis interna (ACI) přesahující 50 % (jako vhodná metoda vyšetření se nabízí neinvazivní barevná duplexní sonografie, která je již u nás velmi dobře dostupná). U pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin může být v primární prevenci iktu opodstatněné podávání cilostazolu. Jiná antiagregancia než ASA a cilostazol se v primární prevenci CMP nedoporučují, protože nemají evidenci o účinnosti.⁵

Zvláštní rizikovou skupinou jsou pacienti s nevalvulární fibrilací síní (FS) a pacienti s hemodynamicky významnou karotickou stenózou. Pacientům s FS ve věku nad 75 let nebo mladším pacientům, u nichž jsou ale přítomny rizikové faktory jako arteriální hypertenze, dysfunkce levé komory nebo diabetes mellitus, doporučujeme antikoagulaci (warfarin s INR 2,0–3,0 nebo nová /přímá/ antikoagulancia, blíže viz doporučení k sekundární prevenci). Riziko vzniku kardioembolického iktu u osob s FS se posuzuje podle skórovacího systému CHA₂DS₂‑VASc. Přínos antiagregační léčby ASA u pacientů s FS byl v nedávných klinických studiích zpochybněn a podávání ASA v prevenci CMP se u pacientů s FS již nedoporučuje.² U osob s významnou karotickou stenózou (dle North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET 60–99 %) může být karotická endarterektomie v současnosti zvažována pouze v případě vysokého rizika CMP (s kumulaci dalších rizikových faktorů pro vznik CMP), zároveň je požadováno velmi nízké (< 3 %) riziko perioperační mozkové příhody, infarktu myokardu nebo smrti na provádějícím pracovišti. Pacienti před operací i po ní musejí užívat ASA. Obdobně karotický stenting (carotid artery stenting, CAS) lze zvažovat pouze u vysoce selektovaných pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou (minimálně 60 % podle angiografie a minimálně 70 % podle ultrasonografie), s kumulací rizikových faktorů CMP a s předpokládaným přežitím nejméně pět let. V obecné rovině je preferována konzervativní medikamentózní léčba před intervencí.^7,9,12

SEKUNDÁRNÍ PREVENCE ISCHEMICKÉ CMP

Ischemická CMP je z hlediska příčin vzniku heterogenním onemocněním. Mezi nejčastější příčiny patří ateroskleróza s postižením krčních nebo intrakraniálních tepen, embolizace z kardiálního či jiného centrálního zdroje, mikroangiopatie postihující perforující arterioly s následnými lakunárními infarkty. Vzácnějšími příčinami jsou disekce krční tepny, trombofilní stavy, intrakraniální žilní trombóza, paradoxní embolizace (nejčastěji otevřeným foramen ovale), vaskulitidy a vaskulopatie, vazospasmy při subarachnoidálním krvácení, infekce, genetická a další onemocnění. U části příhod zůstává přes pečlivou diagnostiku příčina nejasná (obr. 1). V průběhu iniciální hospitalizace pacienta s CMP nebo TIA mají proto být provedena základní pomocná vyšetření, mezi která patří krevní obraz, biochemický screening a koagulační vyšetření, výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická rezonance (MR) mozku, elektrokardiografické vyšetření (EKG) a zobrazení magistrálních mozkových cév (CT angiografie, ultrazvukové vyšetření extrakraniálních a intrakraniálních tepen, obr. 2, případně MR angiografie nebo digitální subtrakční angiografie). Kromě toho musejí být zvážena i další vyšetření, jež slouží k upřesnění etiologie CMP – interní a/nebo kardiologické vyšetření, transtorakální a transezofageální echokardiografie, Holterovo monitorování EKG a krevního tlaku (TK), případně perfuzní vyšetření mozku, speciální laboratorní a genetická vyšetření, včetně vyšetření trombofilních stavů či vaskulitid. Podle výsledků je optimalizován postup další terapie pacienta, zejména sekundární prevence.^4,7,9

Mezi léčebná opatření užívaná v sekundární prevenci ischemické CMP patří (obdobně jako v prevenci primární) režimová a dietní opatření, dále eliminace rizikových faktorů (medikamentózní a ve stanovených situacích i intervenční), a konečně specifická medikamentózní léčba – především antiagregační nebo antikoagulační terapie.

Režimová a dietní opatření

Režimová a dietní opatření jsou shodná s primární prevencí (pouze s přísnějším uplatněním), přibývá k nim léčba poruch dýchání ve spánku (obstrukční spánková apnoe) s využitím dýchání s kontinuálním pozitivním tlakem v dýchacích cestách (continuous positive airway pressure, C‑PAP). Všem pacientům má být naléhavě vysvětlen úplný zákaz kouření cigaret, dále i zákaz nadměrné konzumace alkoholu (více než jedna jednotka denně u žen a dvě jednotky denně u mužů). Doporučujeme dietu s omezením soli a nasycených tuků, bohatou na ovoce, zeleninu a vlákninu. Jedincům s vyšší hodnotou body mass indexu (BMI) se doporučuje redukční dieta. Naopak nedoporučujeme doplňky stravy charakteru vitaminů – antioxidantů ani hormonální substituční terapii u žen.^7,9

Korekce rizikových faktorů

Základními postupy vedoucími k eliminaci rizikových faktorů jsou kontroly a snižování TK (po odeznění akutní fáze CMP se týká i normotenzních pacientů), kontroly glykemie a léčba diabetu, u všech pacientů s nekardioembolickou CMP i léčba statinem.

Kontrola krevního tlaku a léčba hypertenze

U všech pacientů po CMP nebo TIA má být pravidelně kontrolován TK. Krevní tlak se doporučuje snižovat po odeznění akutní fáze iktu, a to u všech pacientů, včetně těch, kteří měli normální hodnoty TK. Doporučená cílová hodnota TK je pod 140/90 mm Hg, u pacientů s recentním lakunárním iktem je doporučená cílová hodnota systolického TK nižší než 130 mm Hg, optimální hodnoty jsou okolo 120/80 mm Hg, ale v případě tolerance pacienta může být TK snižován individuálně (opatrnost je vhodná pouze u pacientů s chronickou okluzí velkých magistrálních tepen, kde by mohla být hypotenze příčinou mozkového low‑flow infarktu). Podle metaanalýzy dostupných studií snižuje antihypertenzní terapie riziko recidivy CMP o 30–40 %, je‑li dosaženo poklesu systolického TK o 10 mm Hg a diastolického TK o 5 mm Hg. Výběr antihypertenzní medikace má být individuální podle farmakologických vlastností léčiv a komorbidit pacienta.^7,11 Podle subanalýz studií mají nejvýraznější vliv blokátory kalciových kanálů, nejmenší pak betablokátory. Kvůli kombinaci řady příznivých účinků jsou za základ léčebné strategie zpravidla považovány inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), případně v kombinaci s diuretiky, podobný potenciál mohou mít i inhibitory angiotenzinových receptorů (AT) – sartany.

Kontroly glykemie a léčba diabetu

Po CMP má být pacientům vždy pravidelně kontrolována glykemie. Je‑li zjištěna její elevace, má se korigovat nejprve úpravou životního stylu s návaznou individualizovanou farmakoterapií – cílem je dosažení glykemie nalačno do 7,5 mmol/l.

U pacientů s diabetem 2. typu, kteří nevyžadují inzulin, se v této situaci doporučuje léčba pioglitazonem (ve studii prokázal relativní snížení rizika recidivy CMP o 47 %).

Dyslipidemie a léčba statinem

U všech pacientů, kteří prodělali nekardioembolický iktus, se doporučuje následná léčba statinem, včetně těch, u nichž nebyla zjištěna významná dyslipoproteinemie. Bylo prokázáno, že pro pacienty je přínosné podávání atorvastatinu v dávce 80 mg/den a simvastatinu v dávce 40 mg/den, případně rosuvastatinu 20 mg/den. Hlavním cílem této léčby je snížení koncentrace LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l.^4,7 Významnou roli mohou mít i nelipidové účinky statinů – protizánětlivé, antitrombogenní a antioxidační. U pacientů, kteří přes agresivní léčbu statinem mají nadále zvýšenou koncentraci LDL cholesterolu nebo po podání statinů mají známky rabdomyolýzy, myopatie či jiné nežádoucí projevy, může být zváženo podání ezetimibu (v kombinaci se statiny u diabetiků a vysoce rizikových pacientů) nebo inhibitorů proprotein konvertázy subtilisin‑kexin typu 9 (PCSK9).

Specifická medikamentózní léčba

Antiagregační terapie

Antiagregancia úspěšně snižují riziko recidivující ischemické CMP nekardioembolické etiologie, výskyt dalších vaskulárních příhod (hlavně infarktu myokardu) a celkovou mortalitu. Ovlivní přitom zejména výskyt iktů z onemocnění velkých a malých tepen. Antiagregační terapii proto podáváme všem pacientům po ischemické CMP nebo TIA, kteří nevyžadují antikoagulaci. Zahájení antiagregační léčby by mělo následovat ihned po vyloučení hemoragické CMP pomocí CT vyšetření, u pacientů po intravenózní trombolýze se zahajuje až po uplynutí 24 hodin a kontrolním CT nebo MR vyšetřením mozku, jež vyloučí hemoragickou transformaci.^7,12 Přednostně by měl být podáván samotný klopidogrel (75 mg/den, pro rychlý nástup účinku může být podána iniciálně dávka 300 mg), u něhož je v sekundární prevenci CMP prokázána mírně vyšší účinnost, nebo samotná ASA (50–325 mg/den, prakticky se využívá dávka 100–150 mg/den), jejíž podávání je ekonomicky výhodnější. Alternativně by bylo možno použít triflusal nebo tikagrelor, které ale nemají evidenci o lepším efektu než ASA nebo klopidogrel v prevenci CMP a nejsou u nás v této indikaci registrovány. Kombinace ASA (2× 25 mg) a dipyridamolu (2× 200 mg) s dlouhodobým uvolňováním není v ČR od roku 2016 dostupná, pacienti byli z léčby touto kombinací většinou převedeni na léčbu klopidogrelem. Kombinace ASA a klopidogrelu v časném období (10–21 dnů) prokázala vyšší efektivitu u vysoce rizikových pacientů po TIA (skóre ABCD2 > 4) nebo po CMP s lehčím nálezem (skóre NIHSS < 4 body).¹³ Dlouhodobější podávání této kombinace se ale po ischemické CMP nedoporučuje, výjimkou jsou pacienti se specifickými indikacemi (nestabilní angina pectoris nebo non‑Q infarkt myokardu nebo nedávný koronární stenting, kdy se tato léčba podává až po dobu devíti měsíců, dále po CMP či TIA v důsledku významné 70–99% stenózy velké intrakraniální tepny po dobu do 90 dnů). U pacientů, kteří utrpěli recidivu CMP již při antiagregační terapii, je vždy nezbytné nové posouzení patofyziologie a rizikových faktorů. Není‑li identifikována nová etiologie příhody vyžadující například antikoagulaci, nenavyšujeme dávkování stávajícího antiagregancia, ale pokud možno je vyměníme za látku s jiným mechanismem účinku.^7,8,12

Antikoagulační terapie

U pacientů s nevalvulární fibrilací síní po prodělané ischemické CMP nebo TIA je v rámci sekundární prevence indikována trvalá perorální antikoagulační terapie (pokud nemá konkrétní pacient k této léčbě kontraindikaci). V případě použití warfarinu je nezbytné dosažení cílových hodnot INR (International Normalized Ratio, mezinárodní normalizovaný poměr) 2,0–3,0. V současnosti jsou již u nás běžně dostupná také tzv. nová či přímá antikoagulancia nezávislá na působení vitaminu K (NOAK) – dabigatran, apixaban, rivaroxaban a edoxaban, která nevyžadují pravidelné laboratorní kontroly koagulace a jsou v prevenci vzniku CMP minimálně stejně účinná jako warfarin, v určitých případech máme již k dispozici i důkaz o lepším poměru účinku a bezpečnosti těchto léčiv ve srovnání s warfarinem (zejména redukce počtu symptomatických intrakraniálních krvácení při antikoagulační terapii, ale i nižší počet nových ischemických CMP). Jejich použití je však v současnosti limitováno úhradovými omezeními na případy klinického selhání léčby warfarinem, nemožnosti dosažení cílových hodnot INR, případně jejich významného kolísání (warfarin může být vyloučen i na základě genetického vyšetření), či prokazatelné alergie nebo intolerance warfarinu. Pacientům nesplňujícím úhradová omezení je ovšem možno nabídnout přímá antikoagulancia v režimu samoplátce. V době přípravy článku jsou k dispozici nové informace, že aktuálně posuzuje Státní ústav pro kontrolu léčiv již i možnost povolení jejich úhrady bez nutnosti předchozího podávání warfarinu. Zahájení a forma perorální antikoagulace by měly být u rizikových pacientů vždy pečlivě zváženy. Samotný vyšší věk není kontraindikací perorální antikoagulace, tou však mohou být poruchy rovnováhy nebo epileptické paroxysmy s častými pády a také špatná spolupráce ze strany pacienta, například při demenci nebo organickém psychosyndromu následkem CMP, není‑li zajištěn trvalý dohled. Opakované diskuse proběhly okolo optimální doby zahájení antikoagulační léčby po prodělané ischemické CMP – aktuální doporučení ESO navrhuje zahájit antikoagulaci čtvrtý den po lehké CMP, sedmý den po středně těžké a 14. den po těžké CMP. Při časném zahájení léčby perorálními antikoagulancii podle tohoto schématu se předtím nemusejí pacientům podávat nízkomolekulární hepariny.^7,9 U pacientů s nejasnou příčinou ischemické CMP je dále indikováno prodloužené holterovské monitorování EKG (7–30 dní) do šesti měsíců od příhody.

Dalšími specifickými subkategoriemi ischemické CMP, u kterých může být zvažována antikoagulační léčba, jsou kardioemboligenní příhody bez spojitosti s fibrilací síní, avšak s vysokým rizikem recidivy, dále pacienti s ateromy aorty, fuziformním aneuryzmatem bazilární tepny, cervikální arteriální disekcí (zde je nejspíše rovnocennou alternativou podávání antiagregační léčby) nebo s pravolevým srdečním zkratem (přes foramen ovale patens) za přítomnosti potvrzené hluboké žilní trombózy či aneuryzmatu septa síní.

Dříve akceptované alternativní podávání antiagregace v sekundární prevenci CMP u pacientů s FS, s nízkým rizikem nebo s kontraindikací antikoagulace se již v současnosti nedoporučuje, protože v klinických studiích nevedlo ke snížení recidiv CMP, ale pouze ke zvýšenému počtu krvácivých komplikací.^2,12

Karotické endarterektomie a angioplastiky

Karotickou endarterektomii (CEA) nebo angioplastiku a/nebo stenting (CAS) v sekundární prevenci CMP indikujeme u pacientů se stenózou ACI 70–99 % (v měření podle NASCET), jež je považována za etiologickou příčinu prodělané příhody – ipsilaterální k proběhlé hemisferální symptomatologii, do tří měsíců od vzniku příhody. Indikace může být provedena na základě vyšetření barevnou duplexní ultrasonografií (obr. 3), CT nebo MR angiografií, optimální je kombinace dvou neinvazivních metod. Karotická endarterektomie se má provádět pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací (všechny CMP a úmrtí) méně než 6 % a má se provést vždy co nejdříve po poslední ischemické příhodě – po TIA a lehké CMP pokud možno během dvou týdnů. S rostoucím odstupem výkonu od iniciální příhody se přínos pro pacienta významně snižuje, přibližně po třech měsících je již riziko shodné s rizikem u asymptomatických pacientů.^4,12 Karotická endarterektomie může být indikována i u některých pacientů se stenózou arteria carotis interna 50–69 %, nejpřínosnější může být pro muže s hemisferálními symptomy. V takovém případě se však má provádět pouze v centrech s frekvencí peroperačních komplikací méně než 3 % (graf 2).

U pacientů se stenózou menší než 50 % není žádná intervence indikována. Pacienti mají být vždy ponecháni na antiagregační terapii jak před, tak i po CEA – nejlépe tím přípravkem, který užívali dlouhodobě. Karotická angioplastika a/nebo stenting (CAS) je metodou volby u pacientů s významnou symptomatickou stenózou karotidy (viz výše), kteří mají zároveň kontraindikaci CEA (anesteziologickou, interní apod. – vzhledem k provádění endarterektomií ve svodné anestezii jsou tyto případy poměrně vzácné), lokalizaci stenózy v chirurgicky nepřístupné oblasti nebo restenózu po předchozí CEA či poradiační stenózu. Karotická angioplastika a/nebo stenting mohou být indikovány i jako alternativa k CEA u pacientů se symptomatickou karotickou stenózou (> 70 % podle neinvazivního zobrazení nebo > 50 % podle katetrizační angiografie) se středním nebo nízkým rizikem komplikací spojených s endovaskulární intervencí – především u mladších pacientů ve věku do 70 let, u nichž jsou rizika periprocedurálních komplikací (CMP, infarkt myokardu nebo úmrtí) CAS a CEA srovnatelná. Pacientům indikovaným k provedení CAS má být již před výkonem podána kombinace klopidogrelu a ASA a podávána ještě nejméně měsíc po výkonu.

Další intervence s cílem eliminace embolického zdroje

Intervenci u pacientů se stenózou extrakraniálního úseku vertebrální tepny (angioplastiku, stenting, výjimečně operaci) v současnosti zvažujeme pouze v případech, kdy přetrvávají či recidivují symptomy CMP nebo TIA navzdory optimální medikamentózní léčbě.⁴ Ve specifických případech může být indikována i eliminace zjištěného centrálního embolického zdroje (postižené chlopně, myxomu, aortálního aneuryzmatu, nástěnné trombózy, intervenční léčba arytmií, léčba srdečních a aortálních zánětů apod.).

U pacientů s kryptogenní CMP a vysoce rizikovým otevřeným foramen ovale můžeme zvážit jeho endovaskulární uzávěr – pro přesnější stanovení rizika je u těchto pacientů vhodné využití skóre RoPE (Risk of Paradoxical Embolism Score).

Dalšími možnostmi intervencí v sekundární prevenci CMP, u nichž ale zatím neexistuje standardní důkaz o lepší účinnosti oproti konzervativní léčbě, jsou angioplastiky intrakraniálních tepen, jež podobně jako ve vertebrálním řečišti mohou být zvažovány v případě průkazu hemodynamicky významné stenózy (především jde o segmenty M1 a M2 středních mozkových tepen) a při recidivě klinických symptomů navzdory optimální medikamentózní léčbě. Opakovaně diskutovanou otázkou je selektivní indikace k extraintrakraniálnímu bypassu u chronické karotické okluze – v současnosti na základě stávající vědecké evidence nelze tento výkon mimo klinické studie doporučit.¹²

LITERATURA

1. Ahmed N, Steiner T, Caso V, et al. Recommendations from the ESO – Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 13–15 November, 2016. Eur Stroke J 2017;2:95–102.

2. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, et al. Apixaban in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;364:806–817.

3. Greving JP, Diener H‑C, Reitsma JB, et al. Antiplatelet Therapy After Noncardioembolic Stroke. Stroke 2019;50:1812–1818.

4. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:2160–2236.

5. Meschia JF, Bushnell C, Boden‑Albala B, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014;45:3754–3832.

6. Sedova P, Brown RD, Zvolsky M, et al. Incidence of Hospitalized Stroke in the Czech Republic: The National Registry of Hospitalized Patients. J Stroke Cerebrovasc Dis Off J Natl Stroke Assoc 2017;26:979–986.

7. Škoda O, Herzig R, Mikulík R, et al. Klinický standard pro diagnostiku a léčbu pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou a s tranzitorní ischemickou atakou. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112:351–363.

8. Škorňa M, Neumann J, Peška S, Mikulík R. Transient Ischemic Attack and Minor Stroke Management. Cesk Slov Neurol N 2016;79/112:178–187.

9. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee and the ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507. (Update Guidelines January 2009 New Elements. – URL: http://www.esostroke.org/pdf/ ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf)

10. Cerebrovaskulární péče v ČR. Věstník MZ ČR 2015; částka 4: 8–18.

11. Widimský J, Cífková R, Ceral J, et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze ČSH 2017. Hypertenze a KV prevence 2018;7 (Supplementum): 1–20.

12. Clinical Guidelines for Stroke Management 2017. National Health and Medical Research Council. URL: https:// www.clinicalguidelines.gov.au/portal/2585/clinical‑guidelines‑stroke‑management‑2017.

13. Prasad K, Siemieniuk R, Hao Q, et al. Dual antiplatelet therapy with aspirin and clopidogrel for acute high risk transient ischaemic attack and minor ischaemic stroke: a clinical practice guideline. BMJ 2018;363:k5130. doi:10.1136/bmj.k5130.

Zdroj: MT