Příloha – ilustrační příklady nádorových kasuistik řešených v rámci case-oriented teaching
I. AKUTNÍ PROMYELOCYTÁRNÍ LEUKÉMIE
Třiačtyřicetiletá nemocná, bez komorbidit, bez chronické medikace, sourozenec 1, byla odeslána spádovým hematologem pro zjištěnou pancytopenii (leukocyty 1,45 × 109/l – v diferenciálu bez blastů, Hb 88 g/l, trombocyty 34 × 109/l) v rámci vyšetření pro anamnesticky udávanou spontánní tvorbu hematomů. Z ostatních nálezů patrná též hypofibrinogenémie. Klinicky s výjimkou patrných četnějších drobných hematomů a petechií bez významnější patologie.
Jaká je diferenciální diagnóza?
Provedeným vyšetřením kostní dřeně byla stanovena diagnóza akutní promyelocytární leukémie.
Jaká vyšetření jsou nutná k definitivnímu ověření diagnózy APL?
Jaký význam má stanovení dg. APL pro další léčbu a prognózu nemocného?
Po stanovení diagnózy byla zahájena standardní kombinace diferenciační léčby (ATRA) a cytostatické léčby (idarubicin).
Jaké pro APL typické komplikace mohou provázet úvod léčby?
Po podaném indukčním cyklu terapie bylo dosaženo kompletní hematologické remise APL s molekulárně geneticky prokazovanou minimální reziduální nemocí.
Následně byla zahájena konsolidační léčba.
Jaký význam má po skončení indukční léčby dosažení kompletní hematologické remise onemocnění?
Jaký význam má molekulárně genetické vyšetření po indukční terapii?
Ovlivňují nějaké vstupní faktory volbu složení konsolidační léčby?
Po konsolidačních cyklech chemoterapie prokázalo komplexní přešetření dosažení kompletní molekulárně genetické remise APL.
Jaký je význam molekulárně genetického vyšetření po skončení konsolidační léčby? Jaký bude další terapeutický postup a jak bude monitorována dosažená léčebná odpověď?
(Kasuistiku vypracoval MUDr. Pavel Jindra, Ph.D., Hematologicko-onkologické oddělení Fakultní nemocnice v Plzni)
II. KARCINOM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY
1. Základní pacient si v 58 letech nahmatal uzel na levé straně krku, byla provedena exstirpace uzliny a histologicky byla zjištěna metastáza medulárního karcinomu štítné žlázy (MTC). Na základě tohoto nálezu se podrobil ještě téhož roku totální tyreoidektomii (TTE) s disekcí uzlin vlevo pro MTC (T1N1M0). V levém laloku štítné žlázy bylo nalezeno ohraničené bělavé ložisko o průměru 7 mm charakteru MTC, dále byla zastižena dvě drobná (< 1 mm) satelitní ložiska v okolní štítné žláze obdobného charakteru. Po operaci a při dalším sledování byl dále bez recidivy onemocnění, hodnoty kalcitoninu stále nízké. Následovalo genetické vyšetření RET proto-onkogenu, které potvrdilo detekci zárodečné heterozygotní mutace Cys620Phe v 10. exonu a Tyr- 791Phe v 13. exonu RET proto-onkogenu.
2. U starší dcery probanda (ve věku 23 let) byla pro hypertenzi sekcí ukončena její druhá gravidita ve 36. týdnu, poté bez známky hypertenze. Ve 30 letech se u ní objevily palpitace, hubnutí, nestabilní hypertenze, a dalším vyšetřením byl zjištěn feochromocytom vlevo, následovala adrenalektomie. Histologicky šlo o kulovitý nádor průměru 70 mm, hnědé barvy se žlutavými okrsky. Po operaci potíže neměla, na další kontroly se devět let nedostavila. Klinicky a biochemicky byla vyšetřena až při odběru na genetické vyšetření RET proto-onkogenu ve 39 letech. Sonografický obraz její štítné žlázy prokázal pouze difuzní eufunkční strumu přiměřené echogenity a hodnoty kalcitoninu byly také nízké. Stejně jako u jejího otce byla u ní detekována zárodečná heterozygotní mutace Cys620Phe a Tyr791Phe, proto podstoupila profylaktickou TTE s histologickým nálezem hyperplazie C-buněk (CCH).
3. Mladší dceři probanda byl ve 26 letech pro hypertenzi nasazen betaxolol a L-thyroxin 75 μg denně pro supresi eufunkční nehomogenní strumy s 2mm uzlíkem v levém laloku. Dle klinického a biochemického vyšetření nejevila známky feochromocytomu ani MTC. V 31 letech byla indikována profylaktická TTE na základě záchytu zárodečné heterozygotní mutace Cys620Phe a Tyr791Phe v RET proto-onkogenu. Histologie potvrdila CCH.
4. Tři vnučky probanda (ve věku 18, 16, 7 let) byly cíleně vyšetřeny na kauzální mutace RET proto-onkogenu s pozitivním výsledkem. Všechny následně podstoupily TTE s histologickým nálezem CCH a jsou sledovány endokrinologem, bez komplikací, na tyroidální substituci. Pět let poté byla mutace také potvrzena u roční pravnučky probanda. S matkou bylo domluveno, že TTE bude u pacientky vykonána v předškolním věku.
Otázky:
1. O jaký syndrom se pravděpodobně v této rodině jedná a jaké jsou jeho typické příznaky?
2. Jaký typ dědičnosti má toto onemocnění a jaká je pravděpodobnost, že potomek onemocnění zdědí?
3. V jakém věku je dle mezinárodních kritérií doporučena profylaktická TTE u nositele mutace v této rodině? Popište v této souvislosti, do jakých rizikových úrovní jsou rozděleny ostatní známé mutace RET proto-onkogenu z hlediska indikace k profylaktické TTE.
4. Jaké rizikové exony RET proto-onkogenu se v souvislosti s MTC rutinně screenují a jakou metodou?
5. Má význam provádět analýzu zárodečných mutací RET genu u pacientů se sporadickým MTC?
6. Existuje korelace nalezených mutací RET genu s fenotypovými projevy onemocnění?
7. Jak se provádí a hodnotí kalcitoninový test?
(Kasuistiku vypracovala doc. RNDr. Běla Bendlová, CSc., Endokrinologický ústav v Praze)
III. KARCINOM PROSTATY
Pacient 49 let, s ničím se dlouhodoběji neléčí, přítomna pouze mírná obezita a hraniční hodnoty krevního tlaku. V rodinné anamnéze děd zemřel na pokročilý karcinom prostaty, otec zemřel v 68 letech na CMP. Byl ale šest let před smrtí po radioterapii pro lokálně pokročilý karcinom prostaty. V dubnu 2004 – před dovršením 50. roku života – podstoupil pacient preventivní lékařskou prohlídku. V rámci laboratorních náběrů byl proveden odběr PSA (prostatického specifického antigenu), kde hodnota byla 3,6 ng/ml a poměr f/t PSA 11,2 %. Pacient byl odeslán k urologickému vyšetření, k němuž došlo v květnu 2004 s přiměřeným nálezem. Prostata hladká, velikosti švestky, benigní. U pacienta byla provedena lateralizovaná sextetová biopsie prostaty s normálním histologickým nálezem.
V prosinci 2004 provedeno kontrolní vyšetření: PSA 3,89 ng/ml, poměr 10,6 %. Opakována biopsie – opět s negativním nálezem.
Červen 2005 – odběr PSA a moči na stanovení exprese genu DD3 z prostatických buněk vyloučených do moči po masáži prostaty. PSA 4,01 ng/ml, poměr 9,4 % a taktéž prokázána pozitivita DD3 testu.
Červenec 2005 – provedena saturační biopsie prostaty – celkem 18 vpichů. V jednom vzorku, resp. polovině vzorku popsán adenokarcinom prostaty (Gleason grade 2). Pro malé množství nádoru nebylo možno stanovit Gleasonovo skóre. Pacientovi byly vysvětleny možnosti léčby. Kvůli strachu z erektilní dysfunkce se rozhodl pro pečlivé sledování.
Červen 2007 – PSA 8,9 ng/ml. Pacient se rozhodl pro radikální prostatektomii. Histologicky potvrzen adenokarcinom prostaty pT2bN0M0 Gleason score 7 (4+3). V jednom místě dosahuje tumor do resekční linie. Při histologickém vyšetření potvrzena pozitivita p53 proteinu v jádře buňky.
Srpen 2007 – kontrolní PSA po výkonu 0,1 ng/ml. Pacient indikován k pečlivému sledování.
Březen 2008 – PSA 0,16 ng/ml.
Srpen 2008 – PSA 0,18 ng/ml.
Říjen 2008 – provedena transrektální biopsie uretrovezikální anastomózy a nálezem recidivy adenomu prostaty.
Prosinec 2008 – provedena radioterapie anastomózy, celkem 47 Gy. Hormonální léčba nebyla indikována.
Březen 2009 – PSA 0,01 ng/ml – od této doby je pacient v klinické remisi s hodnotami PSA do 0,03 ng/ml.
Otázky:
1. Existuje genová predispozice vzniku karcinomu prostaty?
2. Jaké jsou diagnostické možnosti adenokarcinomu prostaty?
3. Jaká je funkce genu DD3 (differential display code 3) v nádorové tkáni prostaty?
4. Jaké jsou možnosti léčby v případě PSA relapsu po radikální prostatektomii?
(Kasuistiku vypracoval MUDr. Jiří Klečka, Ph.D., Urologická klinika Fakultní nemocnice v Plzni)
Zdroj: Medicína po promoci