Příklad pozitivní odborné a firemní spolupráce
MT: Jak hodnotíte koncept vzdělávacích seminářů Dimenze F?
Mé hodnocení je pozitivní, a to hned z několika důvodů. Ačkoli mluvíme o seminářích sponzorovaných farmaceutickou firmou, celý projekt Dimenze F představuje dlouhodobé a systematické vzdělávací aktivity určené zejména praktickým lékařům, ale i specialistům, kteří se ve svých ordinacích mohou setkat s nemocnými s afektivními poruchami. Jedná se totiž o několik cyklů seminářů, které svým odborným programem navazovaly jeden na druhý tak, že tuto problematiku lékařům přibližovaly od vlastní patofyziologie zmíněných stavů a základů jejich léčby přes seznámení se s moderními antidepresivy SSRI a ASRI až po praktické řešení konkrétních specifických situací formou workshopu a videokasuistik. Součástí Dimenze F bylo i provedení a posléze vyhodnocení šetření, jak praktičtí lékaři pracují s psychiatrickým pacientem.
Za významné pokládám také to, že vedle samotné problematiky deprese, o které jsou praktici poměrně dobře informováni, se semináře věnovaly i úzkostným a neurotickým poruchám. Společným jmenovatelem uvedených diagnóz je mimo jiné také fakt, že lékem první volby jsou antidepresiva. Dimenze F je pro mne příkladem toho, jak mohou být firemní aktivity prospěšné z odborného a také výzkumného hlediska. Významným přínosem jsou také výsledky šetření, které zjišťovalo, jak čeští praktičtí lékaři pracují s psychiatrickým pacientem.
MT: O výsledcích tohoto sledování jsme podrobně informovali v Mt 7/2007 ve zprávě z 1. kongresu primární péče, kde jste je prezentoval. v čem ovšem spočívá praktický přínos tohoto postmarketingového šetření?
Je potřeba říci, že v tomto případě se nejednalo o šetření, které by mělo pouze marketingové cíle, ale mělo ambice i výzkumné. Dopředu byly stanoveny hypotézy, které byly testovány na zvoleném souboru lékařů a zařazených pacientů, byly položeny konkrétní otázky, na něž mělo šetření odpovědět. Z pohledu výzkumného se jednalo o otevřenou nekontrolovanou studii zabývající se sledováním, jak lékaři v terénu léčí depresivní a úzkostné pacienty. Z výsledků vyplývá, že praktičtí lékaři sice s antidepresivy mají v průměru desetiletou praxi, přesto jimi bylo při vstupu do studie léčeno pouze 17,7 procenta nemocných s depresivními a úzkostnými poruchami. Dále jsme zjistili, že kolegové, kteří jsou v praxi déle, používají spíše starší typy antidepresiv, zatímco mladší praktici mají v oblibě novější přípravky. Obecně však byly před vstupem do studie nejoblíbenějšími antidepresivy citalopram, poté fluoxetin a na třetím místě sertralin, všechno zástupci antidepresiv ze skupiny SSRI. Dále u vysokého procenta pacientů, u 78 %, lékaři diagnostikovali zároveň somatické potíže, které dávali do souvislosti s primární psychiatrickou diagnózou. To potvrzuje známý fakt, že pokud u nemocného dojde k rozvoji poruchy emotivity, má to často odraz ve změně tělesného prožívání, které se manifestuje například bolestmi, trávicími potížemi, kardiálními symptomy či potížemi s dýcháním. Zajímavé je, že u 51 % nemocných tyto tělesné příznaky vznikly de novo až v souvislosti s duševními poruchami.
MT: Zjistili jste nějaké rozdíly v léčbě depresivních a úzkostných poruch mezi psychiatry a praktickými lékaři?
Ukázalo se, že na rozdíl od psychiatrů si praktici zvali nemocné s nově nasazeným antidepresivem na kontrolu v průměru až po jednom měsíci, zatímco specialista si zve takového pacienta na kontrolu většinou za týden či dva. Pravděpodobně to umožňuje bližší vztah praktického lékaře s jeho nemocnými, kteří jsou poučeni, že v případě výskytu nežádoucích účinků ho mají kontaktovat dříve.
Další věcí, kterou jsme zjišťovali, bylo dávkování escitalopramu. Praktičtí lékaři začínali v průměru dávkou 8,05 mg, po měsíci či dvou dávku poněkud zvýšili a dále postupně v průběhu šesti měsíců zase mírně snížili. Lepší by ovšem bylo ponechat tyto zvýšené dávky dlouhodoběji. Dalším důležitým závěrem bylo, že escitalopram fungoval, protože nezávisle na diagnóze (deprese, úzkostné a neurotické potíže) snižoval závislost dané psychopatologie, což souviselo i s výrazným poklesem somatických potíží.
Součástí studie bylo i provedení mnoha dalších výzkumných analýz, zjišťovali jsme například prediktory pozitivní odpovědi na antidepresiva. Potvrdilo se, že čím těžší byla u nemocného psychopatologie, tím lépe na léčbu reagoval. K výraznějšímu zlepšení psychických poruch také docházelo v případě současné přítomnosti somatických potíží, což naopak dokazuje známou skutečnost, že při těžší psychické poruše pacient více somatizuje.
Jedním z nejzajímavějších zjištění bylo, že u pacientů léčených escitalopramem bylo možno většinou vysadit anxiolytika. Z původních 51 procent vyžadovalo na konci sledování po půl roce anxiolytika pouze 10 procent nemocných. To je jednoznačně pozitivní zjištění, protože u depresivních i úzkostných a neurotických poruch jsou léky první volby antidepresiva, která působí kauzálně. Mohou nemocného vyléčit a navíc působí jako profylaxe návratu potíží. Naproti tomu anxiolytika způsobují nejen nespecifický útlum úzkosti, ale také všech mentálních funkcí. Navíc mohou vyvolat závislost už po několika užitích.
MT: Jak hodnotíte zájem lékařů v primární péči o psychosomatickou problematiku?
Myslím, že většina z účastníků seminářů měla o tuto problematiku velký zájem, což dokládala i bohatá diskuse nad konkrétními kasuistikami. Je to logické, protože pacienti se somatickými a zároveň psychickými potížemi bývají problémovými nemocnými. Vyžadují dostatek času a s jejich léčbou jsou spojeny vysoké náklady vyplývající z různých doplňkových vyšetření. Navzdory tomu nebývá léčebný efekt často uspokojivý. Proto lékaři uvítali různé rady, jak nemocnému vysvětlit podstatu jeho somatických potíží a jak ho správně léčbou provázet. Zájem vzbudily i techniky zvládání různých specifických situací, jakou je například porucha emotivity v těhotenství. Téměř třetinu semináře zabrala diskuse nad problémy, které si vybralo samo auditorium.
MT: Co si myslíte o současném trendu pořádat odborná setkání společně pro lékaře různých oborů, kteří se v praxi setkávají s psychosomatickou problematikou u svých nemocných?
Tyto snahy jsou jednoznačně chvályhodné a dobré, nicméně na přednášející kladou zvýšené nároky při přípravě programu. Není jednoduché zvolit takovou formu, které by byla zajímavá a přínosná jak pro praktiky, tak zároveň pro internisty, neurology, ale také psychiatry. Na druhou stranu společné setkání lékařů z jednoho regionu je dobrou platformou, která může prohloubit jejich spolupráci, z čehož v konečném důsledku bude profitovat pacient.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 10/2007, strana A10
Zdroj: