Příklad periodické depresivní poruchy
V rodinné anamnéze pacientky nenajdeme psychiatrické postižení, rodiče se rozvedli v šesti letech věku pacientky, ta poté vyrůstala s matkou a nevlastním otcem. Dětství hodnotí jako spokojené.
Osobní anamnéza obsahuje běžné dětské nemoci, od 13 let měla nemocná vertebrogenní obtíže, jinak byla zdráva. Nekouří, alkohol pije pouze příležitostně – jednou měsíčně.
Od roku 1996 má psychické obtíže, pro které docházela nejdřív rok k psychologovi, posléze byla odeslána k psychiatrovi, od roku 1997 se proto s depresí, úzkostí a emoční labilitou léčí na Psychiatrické ambulanci Lovosická. Zpočátku byla vedena pod diagnózou “porucha přizpůsobení, depresivní reakce” (kvůli komplikovanému vztahu s přítelem). Dle psychologického vyšetření je také patrný osobnostní podíl – osobnost hodnocena jako psychastenická, nevyzrálá, závislá, labilní. V průběhu léčby došlo ke změně dg. na F 33.0. Pacientka byla léčena různými antidepresivy – Noveril, Deprex, Coaxil, Prothiaden. Nejlépe vyhovoval Prothiaden, proto byl ponechán v monoterapii jako udržovací terapie v dávce 75 mg na noc – od března 2002 do července 2003 –, postupně však došlo k výraznému zhoršení stavu.
Zhoršení po onkologickém nálezu u manžela
Zhoršení nastává poté, co se pacientka znovu provdala, několik měsíců po svatbě byl u manžela zjištěn karcinom tlustého střeva v pokročilém stadiu. Krátce předtím se přestěhovali za Prahu, kde si nemocná i její dcera obtížně zvykají. Pacientka situaci přestává zvládat – s manželem prožívá opakovaná vyšetření, opakované operace a je nucena postupně akceptovat nejistou prognózu (operace s resekcí střeva, vývodem, následně probíhající chemoterapie). K tomu se přidává cizí prostředí. Pacientka se cítí osamocená, bez duševní podpory, sama musí podporovat manžela, dceru, nezvládá dojíždění za manželem a zajišťovat chod domácnosti. Její stav postupně progreduje – je depresivní a úzkostná, projevuje se u ní výrazná autoakuzace, trpí pocity bezvýchodnosti situace, bezradnosti, vlastní nedostatečnosti a vlastního selhání.
Zpočátku je u ní postupně zvyšován Prothiaden – až do dávky 200 mg, kdy se sice dostavil ústup úzkostí a afektivní lability, ale objevují se výrazné nežádoucí účinky (polékový útlum, zpomalení psychomotorického tempa, hypoprosexie, sucho v ústech, nevýkonnost), v souvislosti s tím se prohlubuje pocit nedostatečnosti, obavy, že nebude schopna vrátit se do práce a uživit rodinu…
V únoru 2003 postupně převedena z Prothiadenu na Cipralex. Od března je léčena již jen monoterapií Cipralexem v dávce 10 mg pro die. Po 14 dnech monoterapie se dostavuje výrazné zlepšení. Na kontrolu přichází upravená, s chutí do života, ustoupila ospalost. Líčí situaci doma – manžel zvládá chemoterapii dobře, začíná se podílet na chodu domácnosti, pacientka začíná věřit, že to bude zase dobré, přemýšlí, že se vrátí do práce, možná časem bude hledat jinou, kde bude více kontaktu s lidmi, méně “úředničiny”.
Objektivně je normoforická, bez úzkosti, tenze, myšlení i vnímání bez poruchy, má chuť do života, pozitivní ladění, kompenzace osobnosti s reálnými plány do budoucna, spánek v normě. Nadále jí byla ponechána monoterapie Cipralexem v dávce 10 mg pro die, přetrvává dobrý efekt, subjektivně je pacientka navzdory přetrvávání nepříznivých životních skutečností se svým životem spokojena.
Stabilizovaný stav, kdy nemocná užívala 10 mg Cipralexu a intermitentně docházela na podpůrnou psychoterapii, trval téměř čtyři roky. Od července 2007 stav pacientky kolísá ve spojitosti se zátěží – kromě onemocnění manžela je nově zjištěno vážné autoimunitní onemocnění dcery, které je provázeno edémy střev a vyžaduje opakované hospitalizace, což dceři brání pokračovat ve školní docházce. Subjektivně svůj stav hodnotí pacientka tak, že jí bylo lépe, ale nyní je opět v úplném propadu, opakovaně měla extrémní pocity slabosti, neschopna vstát, manžel se o ni musel starat, což souviselo se závažnou atakou dceřina onemocnění. Také začala mít pocit, že lékaři jsou bezradní, a strachovala se z pokračování nemoci a ev. komplikací, znovu se rovněž objevily potíže se spaním.
V popředí objektivního nálezu pacientky byla neurastenická problematika, snížené sebehodnocení, anticipační úzkost a insomnie. K Cipralexu byl proto přidán trazodon (Trittico), titrace do 100 mg (2/3 tbl.) na noc, po vyšší dávce trazodonu byla nemocná otupělá, zkusila ji pouze dvakrát, potom se vrátila zase k 1/3 tablety. Pravidelně brala 1/4 tbl. Hypnogenu. V září 2007 jí byla doporučena docházka do denního stacionáře na Centrum krizové intervence, kam nějakou dobu docházela pravidelně. Tuto docházku předčasně ukončila, protože má opět dceru v nemocnici. Ve stacionáři měla výkyvy nálad a byla plačtivá, proto bylo dávkování Cipralexu zvýšeno na 15 mg pro die. Poté se její stav zlepšil, rodinnou situaci zvládá a obavy ze ztráty zaměstnání již pominuly. Osobnostně je nadále kompenzovaná a normoforická.
Opětovné zakolísání nálad se objevilo na konci minulého roku, kdy si přestala úplně věřit, měla problém i zvednout telefon a zajišťovat si zaměstnání. Důvodem byl asi velký strach o manžela, který měl podstoupit operaci metastáz plic. V lednu tohoto roku při náhodném vysazení Cipralexu, který jí došel, měla depresivní propad – pak objevila ještě jednu krabičku léku. V této souvislosti si pacientka všimla, že nejvíce potíží má přes zimu, kdy se cítí bez energie, “chcíplá” a hůř zvládá zátěž. Po znovunastavení terapie se její stav opět zlepšil, aktuálně je relativně stabilizován navzdory přetrvávajícím zdravotním obtížím rodinných příslušníků.
Závěr
Pacientka je od roku 2003 stále léčena Cipralexem, aktuálně v kombinaci s trazodonem (Cipralex v dávce 15 mg pro die a Trittico 50 mg na noc). Vzhledem k podílu osobnostní problematiky a dlouhodobě stresujícím životním okolnostem současně dochází na individuální psychoterapii. Navzdory výkyvům nálad a anxietě při vyšší zátěži lze stav hodnotit jako uspokojivý. Pacientka sama subjektivně léčbu hodnotí jako přínosnou, bez ní by podle svých slov “nebyla schopná situaci zvládat a fungovat”.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 17/2008, strana A15
Zdroj: