Příčiny a diagnostika metabolického syndromu

Metabolický syndrom je termín používaný dnes běžně v odborné i laické literatuře. Bylo o něm též napsáno již mnoho monografií.^1,2,3 Je to soubor rizikových faktorů, který je skutečně velmi častý; po­dle­ různých definic se vyskytuje až u čtvrtiny dospělé populace a během života vzniká dokonce u většiny osob. V poslední době je tento syndrom i přesně definován. Pravděpodobně se však zcela nepřekrývá s původními pojmy syndrom inzulinové rezistence nebo syndrom X či Reavenův syndrom.

Metabolický syndrom byl definován v roce 1988 Reavenem jako kombinace hyperinzulinémie, hyperglykémie, hypertriglyceridémie a hypertenze.

Diagnostika metabolického syndromu

Diagnostický přístup k metabolickému syndromu je odliš­ný­ individuálně i v populačních studiích. Právě populační studie a epidemiologická srovnávání si vynutily potřebu přesných definic. Existuje několik starších definic, např. podle WHO a ATP III.

Nejnovější je společná definice Evropské a Americké diabetologické společnosti z roku 2005:

Základní podmínkou pro diagnózu metabolického syndromu je přítomnost abdominální obezity, charakterizována větším obvodem pasu, definovaným různě pro různá etnika. V Evropě a USA se jako hranice uvádí > 94 cm u mužů a > 80 cm u žen.

Dále je nutná přítomnost alespoň dvou ze čtyř následujících složek: triglyceridémie > 1,7 mmol/l, léčená hypertenze nebo krevní tlak > 130/85 mm Hg, glykémie ≥ 5,6 mmol/l nebo oGTT ve 2. hodině 7,8–11 mmol/l nebo koncentrace HDL cholesterolu < 1,3 mmol/l pro ženy a < 1,0 mmol/l pro muže.

U konkrétního nemocného však rozhodně neplatí, že by­ jeho rizika byla jiná, pokud kritéria metabolického synd­romu o jednu složku splňuje či nesplňuje. Z hlediska detekce metabolického syndromu platí, že je klíčové zachytit jedince ohroženého metabolickým syndromem. V tomto smyslu víme, že záchyt jedné složky predikuje vznik dalších složek. Nejčastěji zachytáváme jako první složku metabolického syndromu již v dospívání či rané dospělosti vyšší koncentraci triglyceridů. Toto zvýšení triglyceridů, zejména postprandiální, je provázeno stejným oxidačním stresem u jedinců splňujících i nesplňujících kritéria metabolického syndromu. Triglyceridémie je tedy závažným markerem rizika samostatně.⁴

U každého individuálního pacienta dále platí, že složky metabolického syndromu mají rozdílnou důležitost. Například přítomnost diabetu zvyšuje kardiovaskulární riziko čtyřikrát více než přítomnost několika dalších složek dohromady (podrobně viz citace 3). Definice s využitím hraničních hodnot pro detekci metabolického syndromu rovněž nepostihují závažnost onemocnění u jednotlivce, která může být vyšší, je-li některá složka velmi vysoko nad hraniční hodnotou užívanou v definici.

Složky metabolického syndromu také komplexní reži­movou intervencí mohou úplně regredovat.^5,6

Hlavní příčina metabolického syndromu

U metabolického syndromu jsou dnes hlavní příčinou vzniku vlivy prostředí. Typická je absence pohybu a nadměrný energetický příjem, to vše je charkteristické pro sedavé zaměstnání.⁷ Tyto dva faktory zároveň působí typicky u jedinců, kteří mají v rodinné anamnéze složky metabolického syndromu – hypertenzi, diabetes a obezitu. Dodnes není jasné, zda může metabolický syndrom vzniknout i u jedince bez jakýchkoli genetických vloh.

Patogenetické teorie metabolického syndromu

Patogeneze onemocnění je v mnohém nejasná, což opakovaně vede i ke zpochybňování existence syndromu. Nepochybné je, že složky syndromu mají vzájemnou vazbu a přítomnost jedné složky zvyšuje pravděpodobnost vzni­ku­ dalších složek. Zároveň je však pravděpodobné, že rizika vyplývající ze syndromu nejsou vyšší než součet rizik vyplývajících z jednotlivých složek, což nejvíce zpochybňuje pojem metabolického syndromu jako prediktoru nemoci. Zásadní je však edukační význam pojmu metabolický syndrom pro detekci rizikového jedince a určení rizik populací. Z vlivů prostředí má vztah k syndromu také prožívání stresu. Významná je genetická zátěž, i když konkrétní geny nebyly identifikovány, resp. kandidátní geny jednotlivých složek se málo překrývají.

Patogenetické teorie vedou od genetického základu přes vlivy prostředí k výskytu složek metabolického synd­romu. Je jich nejméně šest, ale pravděpodobně podle převahy určité složky se takto vznikající syndrom liší i kli­nicky.

Syndrom inzulinorezistence

Nejdříve byla za prvotní jev považována inzulinorezis­tence. Ta se však u části hypertoniků a obézních vůbec ne­objevuje. Inzulinorezistence je nejvíce vyjádřena ve svalu a játrech, je však přítomna ve všech buňkách organismu včetně mozku. Na modelech myší s vyřazením inzulinového­ receptoru v jednotlivých tkáních a orgánech lze ukázat úlo­hu různých orgánů v patogenezi metabolického synd­romu (podrobně viz citace 3). Dodnes však platí, že klinic­ké­ projevy metabolického syndromu souvisejí více s inzulin­é­mií než s hormony tukové tkáně.⁸ Přes vývoj definic metabolického syndromu směrem k androidní obezitě ne­lze­ tedy pojem syndromu inzulinové rezistence zpochybnit.­

Syndrom zvýšené sympatikotonie

Dalším významným jevem je zvýšená sympatikotonie, která souvisí s naladěním centrálního nervového systému a stresem. Jde o relativně nejčasnější projev syndromu v dospívání a provází zejména esenciální hypertenzi, která je významnou složkou metabolického syndromu.

Androidní obezita

Androidní obezita je v době klinických projevů syndromu spojena s apoptózou tukových buněk, systémovým zánětem a se změnou spektra secernovaných hormonů tukové tkáně (snížená sekrece adiponektinu, převaha leptinu a pro­­zánětlivých cytokinů). Redukce hmotnosti ať již po­mocí antiobezitik,^8,9 nebo metodami bariatrické chirurgie^10,11  vede ke komplexní intervenci většiny složek metabolického syndromu.

Syndrom ektopického ukládání tuku

Syndrom ektopického ukládání tuku se steatózou jater a dalších orgánů je pravděpodobně vyvolán neschopností tukové tkáně absorbovat další tuk. Ten pak nejenom mechanicky, ale zejména funkčně ovlivňuje další orgány. Tukové buňky secernují látky nejenom systémově, ale i lokálně, a ovlivňují buňky orgánů, monocyty a další ­elementy krevního původu.¹² Vedle obezity jako systé­mo­vé­ho onemocnění se uplatňuje i lokální „obezita“ ­or­gánů.

Syndrom nízké porodní hmotnosti

U nemocných je v anamnéze často nízká porodní hmotnost (small baby syndrom, Barkerův syndrom). To vede k domněnce o vlivu určitého naprogramování organismu. Jakoby ten, kdo měl nízkou porodní hmotnost byl naprogramován k výskytu například diabetu 2. typu či hypertenze v dospělosti nebo ve stáří.

Syndrom systémového zánětu

Dnes víme, že zdrojem systémového zánětu je především tuková tkáň.^12,13 Je přítomen oxidační stres, endoteliální dysfunkce, porušena je sekrece oxidu dusnatého a určitým markerem zánětu je kromě CRP i tzv. asymetrický di­methylarginin.¹⁴  Nedávno byly popsány jasné vazby na metabolický syndrom také u psoriázy.¹⁵

Nutrigenetické a nutrigenomické vlivy

Vznik metabolického syndromu souvisí s nutričními vlivy.^3,16 Ty mohou být různě vyjádřeny u jedinců s různou genetickou výbavou (nutrigenetika) nebo nutriční vlivy mohou přímo regulovat expresi genů (nutrigenomika). Výživa tedy též ovlivňuje jednotlivé složky metabolického syndromu.

Fyziologické děje porušené u metabolického syndromu

V různém pořadí a v různé závažnosti se během života objevuje narušení několika patofyziologických systémů:

1.  porucha glykoregulace (porušená glykémie na lačno, porušená glukozová tolerance až po diagnózu diabetu 2. typu, častý je i gestační diabetes);

2.  porucha utilizace a tvorby lipidů s hypertriglyceridémií, nízkou koncentrací HDL cholesterolu, přítomností malých LDL částic; popsáno je současně nízké vstřebávání cholesterolu v trávicím traktu a vystupňovaná endogenní sekrece, což vede k prakticky normální koncentraci celkového cholesterolu;

3.  zvýšení sympatikotonie a krevního tlaku;

  4. kumulace zejména viscerálního tuku s obezitou, jaterní a svalovou steatózou;

  5. prokoagulační stav s poruchou fibrinolýzy;

  6. tzv. systémový zánět s vyšší koncentrací CRP, vyšší sedimen­tací, hyperurikémií;

  7. relativní sterilita, často i projevy syndromu polycystických ovarií a hirsutismu;

  8. výskyt některých onkologických onemocnění (např. gynekologické nádory a kolorektální karcinom);

  9. sklon k depresi, horší spolupráce v režimové léčbě;

10. syndrom spánkové apnoe.

Závěr

Metabolický syndrom je hlavním aterogenním syndromem v naší populaci. Není to jednotný syndrom; podle většího či menšího uplatnění výše uvedených patogenetických teorií jde možná o více překrývajících se syndromů. Proto je někdy považován za syndrom sporný. Jeho užívání jako pojmu je však důležité k uvědomění si rizik u konkrétního pacienta. Má tedy význam edukační i terapeutický. Rozhod­ně však neplatí, že pacient, který splňuje kritéria metabolického syndromu, má větší rizika než pacient, který definici o jedno kritérium nesplňuje. Jednotlivé složky mají různou důležitost, přičemž komplexně musíme léčit všechny složky a při léčbě i k jejich konkrétnímu vyjádření přihlížet.

Zdroj: