Přichází nové nesteroidní antirevmatikum
V rámci nedávných Jáchymovských revmatologických dnů byla na satelitním symposiu společnosti Takeda představena molekula lornoxikamu – konkrétně jeho nová galenická forma XEFO RAPID. Toto léčivo vykazuje vůči celé skupině nesteroidních antirevmatik (NSA) některé farmakologické odlišnosti a nemocným může přinášet zajímavý benefit.
Na setkání v Jáchymově se na tento nový přípravek nahlíželo nejen očima klinika‑revmatologa, ale i farmakologa.
NSA jsou vůbec nejčastěji předepisovaná farmaka v revmatologii, mají zde indikaci k symptomatické léčbě bolesti a projevů zánětu, u ankylozující spondylitidy vykazují i strukturální efekt. Jejich předepisování se postupně rozšířilo také do jiných oborů, v současnosti mohou být NSA podávána například u dentálních a pooperačních bolestí, poúrazových stavů, migrén či ledvinných kolik.
Je známo, že jejich analgetické účinky nejsou omezeny pouze na periferii, dokáží modulovat přenos bolestivého impulsu i na zadních rozích míšních.
Očima farmakologa
Lornoxikam je neselektivní NSA s rychlým nástupem účinku a krátkým biologickým poločasem, a patří do skupiny „oxikamů“. „V posledních letech bylo potvrzeno, že cyklooxygenáza 2 (COX‑2) je zvýšeně exprimována u zánětlivých bolestí, zatímco cyklooxygenáza 1 (COX‑1) se významněji uplatňuje například u osteoartrotické či pooperační bolesti.
Lornoxikam inhibuje COX‑1 i COX‑2 a tento účinek je do jisté míry vyvážený. Právě v těchto klinických situacích by mohlo předepisování lornoxikamu přinášet nemocným zajímavý benefit,“ míní MUDr. Jiří Slíva, jenž působí v Ústavech farmakologie 2. a 3. LF UK v Praze.
To je zajímavé například při srovnání s ibuprofenem, který sice obě cyklooxygenázy inhibuje vyváženě, ale ve výrazně vyšších koncentracích. Nimesulid, jeden z nejčastěji předepisovaných preferenčních COX‑2 inhibitorů, zase v nízké inhibiční koncentraci (ale stále vyšší než lornoxikam) ovlivňuje COX‑2, k inhibici COX‑1 však potřebuje koncentrace mnohem vyšší.
Zatímco u nimesulidu byly popsány i vzácné případy těžkých až fatálních hepatotoxických reakcí ve smyslu hepatocelulární nekrózy s intrahepatální cholestázou, přičemž riziko poškození stoupá s věkem (nejvíce je ohrožena skupina jedinců starších 75 let), tak při podávání lornoxikamu nebyly žádné závažné hepatotoxické reakce zjištěny.
Lornoxikam se velmi dobře vstřebává z gastrointestinálního traktu a jeho biologická dostupnost se blíží absolutním hodnotám. Maximálních plazmatických koncentrací dosahuje po 30 minutách až 3 hodinách, záleží na galenické formě účinné látky.
Má prakticky nulový účinek prvního průchodu játry a jeho souběžné užití s potravou může poněkud snižovat absorpci. V krevní plazmě se majoritně, prakticky ze 100 %, váže na albumin, velmi výrazně je distribuován do synovie. Údaje o exkreci tohoto léčiva jsou rovněž příznivé – ani po opakovaném podávání nebyla prokázána jeho kumulace v organismu. Vlastní molekula lornoxikamu má biologický poločas 2 až 6 hodin, farmakologicky neúčinný, hydroxylovaný metabolit 6 až 24 hodin.
Přípravek XEFO RAPID je nová, galenická p. o. forma lornoxikamu s rychlým uvolňováním, která ve velmi krátkém čase (30 minut) dosahuje maximálních plazmatických koncentrací (Tmax). Oproti tomu standardní p. o. tabletová forma lornoxikamu vykazuje Tmax v rozmezí 90 až 105 minut.
„S tím úzce souvisí rychlý nástup účinku přípravku XEFO RAPID. Například při dentální bolesti se pohybuje kolem 30 minut a přetrvává asi 8 hodin, což představuje významný benefit pro nemocné. Při srovnání s ostatními oxikamy (meloxikam, piroxikam) dosahuje lornoxikam jasně nejrychlejšího nástupu maximálních plazmatických koncentrací a zároveň nejkratšího biologického poločasu.
Jeho indikací je krátkodobé zmírnění mírné až středně těžké bolesti a jeho kontraindikace se překrývají s ostatními NSA,“ uvádí J. Slíva a dodává, že některé práce s lornoxikamem ukazují i na ovlivnění inducibilní NO syntázy, která přes svůj finální produkt (oxid dusnatý) moduluje postsynaptický přenos bolesti. Jiné práce hovoří o inhibici tvorby prozánětlivého interleukinu 6, v experimentu na potkanech bylo dokonce zjištěno, že lornoxikam je schopen indukovat snížení tvorby tumor nekrotizujícího faktoru alfa.
Očima klinika
Je známo, že zatímco určité NSA je u jednoho nemocného velmi účinné, u jiného, srovnatelného pacienta nepřináší jeho podávání téměř žádný léčebný efekt. Je to zřejmě způsobeno zatím ne úplně rozklíčovanými farmakodynamickými vlastnostmi jednotlivých představitelů této lékové skupiny.
Na základě čeho by se tedy měl lékař v rutinní, každodenní klinické praxi při jejich předepisování rozhodovat?
„Hovoříme o principu diferencovaného podávání NSA. Rozhodující jsou faktory na straně nemocných – především gastropatie, kardiovaskulární a renální rizika. Dále věk, souběžná medikace, komorbidity, přání nemocného a v neposlední řadě i cena léčiva.
Neméně důležitá je i správná indikace ze strany lékaře, měla by nás zajímat intenzita bolesti, její časový profil a předpokládaná doba terapie. Například zmiňovaný nimesulid má indikaci pouze k léčbě akutní bolesti, a to jen na 14 dní, k terapii revmatoidní artritidy (RA) není indikován vůbec, a dokonce i pojišťovny, pokud na jednom receptu uvidí předepsaný methotrexat a nimesulid, mají tendence takové recepty vracet,“ upozorňuje prof. MUDr. Karel Pavelka, DrSc., ředitel pražského Revmatologického ústavu.
Obecně platí, že při předepisování NSA nemocným starším 65 let by měly být vždy brány v potaz možné rizikové faktory (snížená funkce ledvin, gastropatie, kardiovaskulární komorbidity). Každému nemocnému by měla být NSA nejprve předepsána v minimálních dávkách (s výjimkou terapie dny – viz níže), které mohou být navyšovány až do dosažení příslušného léčebného efektu. Moderním trendem je také rychlá (po 3 až 4 týdnech) záměna neúčinného přípravku za jiný. V jakých hlavních revmatologických indikacích tedy mohou být NSA indikována?
NSA se v terapii artrózy předepisují opravdu masivně, o jejich účincích není pochyb v případě krátkodobého podávání, což neplatí pro podávání dlouhodobé. Léčebná odpověď je u NSA lepší než u paracetamolu, nemocní je také před tímto lékem preferují. V současnosti probíhá určitá „renesance“ souběžného podávání NSA a inhibitorů protonové pumpy u nemocných s rizikem, které je díky tomu redukováno až o 30 procent.
NSA jsou účinná v terapii bolesti u RA – nejsou zde léky první linie, ale přípravky doplňkovými. Měla by být sice podávána pod heslem „čím méně, tím lépe“, navzdory tomu je ale užívá 80 % pacientů s RA, a to ve vyšších dávkách. Při jejich předepisování je však třeba dávat pozor na souběžné podávání s kortikoidy, které zvyšuje riziko komplikací až na trojnásobek.
NSA jsou naopak základními léky u dnavého záchvatu. Především u etablovaných diagnóz by měla být léky volby (jsou častěji předepisována než kolchicin) a měla by být nasazena hned od začátku a v plných dávkách.
NSA mají ve srovnání s RA jiný význam v terapii ankylozující spondylitidy. Zde se používají výrazně více a většině nemocných by měla postačovat, spolu se cvičením. „Otázkou zůstává, s jakou frekvencí bychom je zde měli podávat. Mohou být užívána kontinuálně (každý den), anebo ‚jen, když potřebuji‘ (on demand).
Existují velmi zajímavá data, která potvrzují, že u nemocných s ankylozující spondylitidou a kontinuálním podáváním NSA byla prokázána nižší RTG progrese, což nebylo doloženo u žádného anti‑TNF přípravku. Já sám tato léčiva u nemocných s aktivní formou nemoci a trvalými bolestmi nasazuji kontinuálně,“ doporučuje K. Pavelka.
Přípravek XEFO RAPID je dostupný pouze na předpis, v doporučené dávce 1 až 2 tablety, dle typu bolesti. Každá tableta má 8 mg a v lékárnách je k mání 10‑ nebo 30tabletové balení. „Lornoxikam byl v minulosti úspěšně vyzkoušen v řadě revmatologických indikací a jeho efektivita a výskyt nežádoucích účinků zde byly srovnatelné s ostatními NSA. Důležité je, že tento lék může být podáván i dlouhodobě (více než 3 měsíce), podmínkou je monitorování koncentrací hemoglobinu (odhalení možné anemizace), jaterních a renálních funkcí.
V současnosti se nacházíme v ,postkoxibovém‘ období a ukazuje se, že dalšího pokroku nemusí být dosaženo pouze vývojem nových léčiv, velmi přínosná může být také inteligentní galenická úprava známé molekuly,“ uzavírá K. Pavelka.
------
red
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune