Přichází nová pomoc pro pacienty s CHOPN

V dubnu vstoupil na český trh indacaterol – nový dlouhodobě působící beta2‑adrenergní agonista. Tento lék je indikován k udržovací bronchodilatační léčbě obstrukce dýchacích cest u dospělých pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). Někteří čeští lékaři s ním již mají zkušenost, řada z nich se s ním setkala v rámci studií. Setkání zkoušejících zapojených do klinických studií s indacaterolem se konalo 14. dubna v Praze.

Již několik týdnů mohou lékaři u pacientů s CHOPN využít novou třídu inhalačních bronchodilatancií, tzv. Ultra‑LABA či U‑LABA. Touto zkratkou se označuje inhalační beta2‑adrenergní agonista s ultradlouhým účinkem. Zatím má tato skupina jediného zástupce – indacaterol (Onbrez Breezhaler). Lék působí dlouhou, 24hodinovou bronchodilataci a současně má rychlý nástup účinku (do 5 minut). Mimo jiné se od něj tedy očekává zlepšení compliance pacientů, která je u CHOPN jedním z trvalých limitů léčby.

Všechny intervence dostat do stadia II

Všechny intervence dostat do stadia II CHOPN představuje komplexní a multikomponentní nemoc. Každá další terapeutická modalita je v této oblasti vítaná, už jen proto, že prevalence tohoto onemocnění neustále stoupá – má je 10 % světové populace nad 40 let. Jeho výskyt se přitom posouvá od mužů směrem k ženám.

V České republice umírá na CHOPN 2 000 lidí ročně, a toto číslo se v posledních letech nemění. „Lidé však na CHOPN umírají ve vyšším věku. Je větší pravděpodobnost, že přežijí infarkt a dostanou se k dalším nemocem spojeným s kouřením – CHOPN a bronchogennímu karcinomu,“ uvedl na setkání MUDr. Viktor Kašák, primář Oddělení respiračních nemocí Lerymed v Praze, jenž se ve svém sdělení věnoval především postavení indacaterolu v doporučených postupech. „Nejvíce pacientů je dispenzarizováno ve stadiu II, k tomuto stadiu se také dominantně doporučení vztahují,“ řekl.

Doporučené postupy GOLD (Global lnitiative for Chronic Obstructive Lung Disease) říkají, že od stadia II je možné použít LAMA (dlouhodobě působící inhalační anticholinergikum) nebo LABA (dlouhodobě působícího beta2‑adrenergního agonistu), mohou se využít i obě tyto možnosti. „V těchto guidelines, podle mého názoru velmi kvalitních a inovativních, se už objevuje něco jako koncept kontroly CHOPN. Není to tak precizně formulované jako u astmatu, ale je to zajímavý posun,“ upozornil MUDr. Kašák.

Dále se zaměřil na aktuální české doporučené postupy. Ty už také s indacaterolem počítají, předvídají i nástup nové třídy protizánětlivých léků – inhibitorů fosfodiesterázy 4 (PDE4). Od stadia II se zde doporučuje pravidelně jedno nebo více bronchodilatancií s dlouhodobým účinkem. „Mohou to být LAMA, LABA nebo U‑LABA. Problémem je však současné nastavení úhrad. Nemůžeme kombinovat indacaterol s LAMA, nelze jej tedy podávat zároveň s tiotropiem. Taková léčba by u mnoha nemocných dávala smysl. Důvody takového uspořádání jsou čistě ekonomické, nikoli odborné. Indacaterol je přitom nadějnou látkou pro novou fixní kombinaci s glykopyrolátem – což je nové LAMA,“ vysvětlil V. Kašák.

Upozornil také na to, že dispenzarizační prevalence CHOPN je v České republice jen dvě procenta. „Spolu s chronickou bronchitidou, která může být chápána jako určitý předstupeň CHOPN, to je 2,5 procenta. Tento nízký podíl nás poněkud limituje při vyjednávání s těmi, kdo zdravotnickou péči platí a organizují. To je trochu slovo do vlastních řad – vykazujme tyto pacienty. Nemocné s CHOPN si přejeme přebírat co nejčasněji, abychom mohli uplatnit celé portfolio léků, a zpomalit tak akceleraci zhoršení plicních funkcí. Proto se snažíme všechny intervence dostat do stadia II – a netýká se to jen farmakoterapie, ale i rehabilitace.“

Indacaterol má nízký proarytmogenní potenciál

O některých vlastnostech indacaterolu na setkání hovořil MUDr. Norbert Pauk, Ph.D., z Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie FN Na Bulovce. Uvedl, že ve své podstatě jde o zdokonalenou molekulu formoterolu. Zdokonalení vedlo k její větší stabilitě a snadnějšímu průniku buněčnou membránou. Unikátní vlastností indacaterolu je silná vazba na tzv. rafty – raftové mikrodomény, bohaté na cholesterol, které jsou součástí lipidové membrány. Cholesterol je právě tou látkou, která molekulu déle zadrží, což je podstata dlouhodobého účinku indacaterolu. „Možnost podání jen jednou denně má značný přínos z hlediska compliance. Každý krok, který vede ke zjednodušení léčby, je cenný,“ řekl MUDr. Pauk.

MUDr. Gustáv Ondrejka z Plicního oddělení Nemocnice s poliklinikou v Novém Jičíně shrnul výsledky některých klinických studií s indacaterolem.Třetí fáze klinických zkoušek proběhla v rámci rozsáhlého programu Inergize, do něhož bylo zařazeno přes 8 000 pacientů. Mezi hlavní inkluzní kritéria patřily středně těžká až těžká CHOPN, věk nad 40 let a kuřáctví nebo exkuřáctví.Indacaterol podávaný jednou denně v dávkách 150 a 300 μg poskytoval po dobu 24 hodin konzistentně klinicky významné zlepšení funkce plic (trough FEV1) napříč řadou klinických studií farmakodynamiky a účinnosti. Rychlý nástup účinku během 5 minut po inhalaci byl srovnatelný s účinkem krátkodobě působícího beta2‑agonisty salbutamolu v dávce 200 μg a statisticky významně rychlejší v porovnání s kombinací salmeterol/flutikazon 50/500 mikrogramů.

Indacaterol snižoval plicní hyperinflaci, což znamenalo zvýšenou inspirační kapacitu při fyzické námaze a v klidu v porovnání s placebem. Obě dávky prokázaly statisticky významné zlepšení úlevy od příznaků v případě dušnosti a zdravotního stavu (hodnoceného prostřednictvím indexu přechodné dušnosti, případně Dotazníku kvality života Nemocnice sv. Jiří – SGRQ). Navíc pacienti léčení indacaterolem vyžadovali významně méně úlevové medikace, v porovnání s placebem měli více dní, kdy úlevové medikace nebylo vůbec zapotřebí, a měli významně zvýšené procento dní bez denních příznaků. Souhrnná analýza účinnosti šestiměsíční léčby prokázala, že podíl exacerbací CHOPN byl statisticky významně nižší než u placeba. „ Podstatné je, že se prokázal nízký proarytmogenní potenciál tohoto léku, nezvyšuje riziko vzniku kardiovaskulárních příhod,“ řekl MUDr. Ondrejka.

Nejčastějšími nežádoucími účinky v doporučených dávkách byly nasofaryngitida (9,1 %), kašel (6,8 %), infekce horních cest dýchacích (6,2 %) a bolest hlavy (4,8 %). Byly převážně mírné nebo středně silné intenzity a s pokračováním léčby jejich četnost klesala. Jaký má být ideální inhalátor MUDr. Martin Hadrava z léčebny respiračních nemocí ve Cvikově se věnoval vlastnostem nového inhalačního systému Breezhaler, což je jednodávkový inhalátor suchého prášku, který byl vyvinut právě pro aplikaci indacaterolu.

Samozřejmě i zde je na místě častá kontrola způsobu, jakým pacient lék užívá. „GOLD doporučuje kontrolu použití inhalátoru při každé návštěvě,“ připomněl MUDr. Hadrava. Upozornil také, že nezanedbatelná část nemocných má po aplikaci indacaterolu epizody prudkého kašle. „Tyto potíže však bývají krátké a nejsou spojeny s bronchospasmem či exacerbací. Nebývají důvodem přerušení léčby.“

Jaký má být ideální inhalátor

MUDr. Martin Hadrava z léčebny respiračních nemocí ve Cvikově se věnoval vlastnostem nového inhalačního systému Breezhaler, což je jednodávkový inhalátor suchého prášku, který byl vyvinut právě pro aplikaci indacaterolu.

V úvodu svého sdělení MUDr. Hadrava popsal, jaké parametry by měl mít ideální inhalátor – v takovém systému je dávka léku při každé aplikaci stejná, a to i při různých inspiračních rychlostech, pacient má možnost kontroly správného užití, do bronchů se dostává správná velikost částic, použití je jednoduché a intuitivní.¨ Breezhaler se těmto charakteristikám blíží: nevyžaduje vysoký nádechový odpor, pacient má kontrolu nad správností užití (zvláště pokud je kapsle průhledná), množství léku v kapsli je definováno, koordinace inhalace a uvolnění dávky léku jsou automatické. „Určitou nevýhodou je nutnost vložení kapsle do inhalátoru,“ řekl MUDr. Hadrava. (Jak však zaznělo v auditoriu, někteří nemocní si z tohoto úkonu dokáží udělat příjemný rituál.) ¨

Samozřejmě i zde je na místě častá kontrola způsobu, jakým pacient lék užívá. „GOLD doporučuje kontrolu použití inhalátoru při každé návštěvě,“ připomněl MUDr. Hadrava. Upozornil také, že nezanedbatelná část nemocných má po aplikaci indacaterolu epizody prudkého kašle. „Tyto potíže však bývají krátké a nejsou spojeny s bronchospasmem či exacerbací. Nebývají důvodem přerušení léčby.“

lon

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE