Příběh antibiotik – šťastný konec je v nedohlednu II

Antibiotika letos léčí sedmdesátý rok. Na terapeutickou scénu vstoupila roku 1941, byť objevena byla třináct let předtím. Už sám jejich objevitel, mikrobiolog Alexander Fleming, varoval před rezistentními bakteriemi; později vyšlo najevo, že jsou problémem teprve při masovém nadužívání antibiotik, a zhruba třicet let existují snahy s rezistencí něco udělat. Krize se však prohlubuje. Odpověď proč nenajdeme v chemických vzorcích, ale v souběhu dějin medicíny a fungování lidské mentality.

V úvodní části příběhu antibiotik v předminulém čísle MT zaznělo, že obrovský úspěch nejdůležitějšího léku v dějinách
medicíny pomohlo nastartovat jeho dominantní specifikum; dokonale totiž naplňují terapeutický archetyp, kdy narušená funkce orgánů, vyvolaná specifickým patogenem, v daném případě bakterií či virem, je vrácena k normálu jasně zacíleným a přesným zásahem. Ani to však nevysvětluje, proč ročně protečou lidmi, zvířaty a rostlinami odhadem statisíce tun antibiotik.

Takové číslo napovídá, že mentální magii „kouzelné střely“, jak léčivo s takovými vlastnostmi přezdil německý chemik Paul Ehrlich, k problematické masovosti dopadu muselo ještě něco pomoci. Byla to proměna průmyslové společnosti, provázené masovou chudobou, ve středostavovsky blahobytnou společnost postindustriální, umožněná
vědeckým a technologickým pokrokem.

Banálnost tohoto konstatování dokonale vyvažuje skutečnost, že pokrok nepozorovaně mění strukturu lidské psychiky
a dobovou mentalitu, což vnáší do budování moderní civilizace živelnost a nereflektovanost, u nichž my, moderní lidé, nemáme zbla tušení, odkud se berou. Proto je také každá doba vždy specifickým reagováním na dobové tísně a tlaky.

Dnes, hnáni panickým strachem ze ztráty dosažené životní úrovně nemající v dějinách obdoby, spatřujeme jedinou možnou záchranu před sociálními kolapsy v individualizaci, privatizaci a převedení takřka všech záhybů života společnosti na princip ziskovosti. Avšak doba, kdy byla antibiotika objevena, těžce zkoušející lidi událostmi typu velké hospodářské krize 30. let a druhé světové války, sázela na zvědečtění všech sfér společenského života a větší míru sociální dostupnosti a přívětivosti.

Příležitost dělá pacienta

Právě enormní a nevídané vědecké nasazení od 40. do 70. let minulého století, hnané pocitem, že dokáže vyřešit všechny bolesti světa, bylo hlavní silou, která stvořila poválečnou prosperitu, obrovský růst střední třídy co do významu i kvantity, zapojení nižších vrstev do společnosti a sociální stát. V medicíně přineslo průlomové objevy, z nichž dodnes profitujeme a jejichž pronikavosti a mohutnosti dopadu vědecko‑medicínsk zpěvy a tance posledních třiceti let nemohou konkurovat. Kromě antibiotik lze namátkou za zmíněné třicetiletí jmenovat kortison, psychofarmaka, randomizovanou studii, děti ze zkumavky, kyčelní klouby, transplantace, operace na otevřeném srdci, začátky nádorové léčby, a zdaleka to není vše.

Lékař, osoba, s níž se příslušník nižších vrstev ještě v prvních desetiletích 20. století setkal většinou, až když měl smrt na jazyku, se tak po druhé světové válce stal někým, koho každý může vyhledat kdykoli a s čímkoli. Zatímco ještě ve 30. letech měl praktik lékař k dispozici asi tucet osvědčených léků, o třicet let později už měl v ruce více než dva tisíce přípravků. Ve velké medicínské revoluci 40. až 70. let minulého století také padl předpoklad, že k vyléčení nemoci je nutno znát její příčinu; většina z obrovské přehršle nových pilulek, kapslí a tablet úspěšně odstraňovala příznaky nemocí.

Antibiotika, jež kauzálně léčit „uměla“, tak logicky kráčela v čele jejich šiku. Jestliže před onou velkou změnou nezbývalo než smrtelné choroby, jako je tuberkulóza či pneumonie, brát jako součást osudu a léčit je klidem na lůžku a odpočinkem, po ní se splnil tisíciletý sen; bylo¨je možno rutinně léčit a postupovat tak, „aby se nic nezanedbalo a abychom měli
jistotu“. Tato nevinná slova však především vypovídají o tom, jak hlubokou proměnu v mentalitě lékaře i pacienta tato velká revoluce způsobila.

Proniknutí léčiv na pole smrtelných chorob v hlavách obou vyústilo do stavu, kdy je ovládlo přesvědčení, že se věc zdraví
a nemoci vyvázala z osudovosti a je už jen v lidských, tedy jejich rukou. V širším společenském kontextu znamenal totiž poválečný sociální stát obrovský val proti ranám osudu, a jak ze života obyčejných lidí mizela jedno za druhým četná ohrožení na poli práce, bydlení, hygieny, hladu či zabezpečení ve stáří, vzniklo logicky totožné očekávání také u zdraví.

Pacient, fascinovaný pro něj nesrozumitelným vědeckým pokrokem naložil na lékaře očekávání, že jej vyléčí nejen z banálních bolístek, ale pokaždé i ze život ohrožující choroby či zranění. Lékař těmto očekáváním rád vyšel s obrovským novým léčebným i diagnostickým arsenálem vstříc už proto, že to uspokojovalo jeho talent a zájmy. Posilovalo to i jeho lichotivé postavení kouzelníka, který má nad nemocemi absolutní moc, statut, jemuž by se lékař 19. století, mající příliš často prázdné ruce, a tudíž jen mírnící známky neodvratně se blížícího konce, hlasitě bránil.

Rubem takové pozice a novým úkrytem, do něhož se osudovost skryla, jak to vždy při dějinných posunech dělává, se stala naprostá vydanost lékaře a nemocného mentální moci nových medicínských zbraní. Psychologicky jde o absolutní očekávání nevědomě projikovaná do vždy jen relativních prostředků. Pacientům sugerují „jistotu“, že dostanou vše „nej“, že není choroby, na niž by něco nebylo, že vždy lze a má smysl něco dělat, proto ve všech myslitelných situacích včetně fatálních doufají ve spásný zásah, vytěsňujíce z vědomí skutečnost, že nemoci byly, jsou a budou a že na nějaké nostalogické koloběžce smrt přijet musí.

Lékaře spoutává možností jistoty diagnózy, nesoucí příležitost zasáhnout, třebaže je to leckdy zjevně zbytečné; lékař by se také bez masivního používání až nadužívání soudobé diagnosticko‑terapeutické výzbroje neuživil. Takto nepozorovaně a nereflektovaně vzniklé mentální stereotypy dovedly nadužívání antibiotik do stavu, v němž dnes je. Živí také současnou hysterii pramenící z neochoty přiznat, že chátrání a smrt k životu patří a nejde jen o trapné selhání sofistikovaných léčiv a medicínských technologií.

Naše bakterie nejsou jen naše

Čelit bakteriální rezistenci je na první pohledneřešitelné. Mutace, jimiž se mikroorganismy brání útoku antibiotik, jsou slovy mikrobiologa prof. MUDr. Jiřího Schindlera, DrSc., „v jádru ‚chytrou‘ šachovou hrou s jejich genetickým materiálem“. Navíc ďábelsky rychlou. Za jeden lidský život vznikne tolik jejich generací, že mají větší evoluční možnosti než celé lidstvo s celou svojí historií.

Přesto cesta z bludného kruhu rezistence existuje, vede přes užívání antibiotik s rozmyslem. Kdyby se něco takového podařilo, jako že tomu nic nenasvědčuje, je po problému. Příroda by se do rovnovážného stavu vrátila v horizontu desetiletí a odstranění reálné hrozby, že se některé nebezpečné choroby stanou neléčitelnými, by za to dozajista stálo. Takže antibiotika a rozum; je takové spojení vůbec možné? V 70. letech minulého století běžně podávalo indonéské ministerstvo pro náboženské záležitosti stovce tisícovek poutníků do Mekky tetracyklin velmi pochybné kvality.

Jde o extrémní příklad, takových lze i dnes ovšem uvádět mnoho (viz první díl tohoto textu v MT číslo 6) a právě ony mohou například za to, že se opět vynořila tuberkulóza, avšak v rezistentní podobě a na všech pěti kontinentech. Takže ačkoli rezistenci věnuje Světová zdravotnická organizace (WHO) i jiné instituce pozornost již od 80. let minulého století, ač má většina zemí vypracovaný národní antibiotický program, klesá míra rezistence jen někde, celosvětově však stoupá. „Náš vzkaz světu je prostý. Lidstvo je na pokraji ztráty svých zázračných léků. Pokud nepodnikneme nezbytné kroky ke zvrácení tohoto již rozběhnutého procesu, svět se ocitne v postantibiotické éře, kde nebude možné léčit nejrozšířenější infekce a lidé na ně budou znova umírat,“ konstatovala nedávno generální ředitelka WHO Margaret Chanová. Odhady, kolik lidí rezistentní bakterie zabijí ročně jen v EU, se pohybují od 25 000 výše.

Ačkoli se situace jeví jako obecně neutěšená, není od věci diferencovat. „Lze s určitou licencí říci, že antibiotická rezistence svým výskytem, intenzitou a tendencí cosi vypovídá o celkovém stavu společnosti té které země,“ říká primář oddělení klinické mikrobiologie a antibiotické stanice pražské Nemocnice Na Homolce MUDr. Vlastimil Jindrák a situaci v některých evropských zemích popisuje následovně: „Skandinávské státy Švédsko, Norsko, Dánsko a s nimi Nizozemsko mají dlouhodobě s antibiotickou rezistencí minimální problémy. Antibiotika se v nich používají velmi uvážlivě a byly taképrvní, kdo zavedl určité programy a strategie zaměřené na udržení příznivého stavu.Stačily první signály, že se něco děje, a poměrně rychle zavedly státem podporovaný systém, který efektivně kontroluje riziko antibiotické rezistence. Pak jsou země jako Francie nebo Belgie, kde se problém vymkl kontrole už před lety, kde však zavedli podobné programy jako Skandinávci a dokázali hrozivě vyhlížející situaci postupně zlepšit. No a pak jsou státy, jimž se nic podobného nedaří a problém stále narůstá, byť se v nich hodně lidí upřímně snaží s hrozivou situací něco dělat. Do této skupiny patří například Portugalsko, Řecko a, jak to vypadá, některé další balkánské státy, z nichž ovšem nemáme dost dat, o která bychom se mohli opřít.“

Ukazuje se, že dalším specifikem antibiotik je fakt, že jsou jediným léčivem, které má celospolečenský dopad. Je sice pro jednotlivce, který po nich sahá, skrytý, avšak rozsáhlým ekologickým dopadem, selekcí rezistentních bakterií, je jasně identifikovatelný jako záležitost životního prostředí, tudíž celé lidské populace. „Naše bakterie nepatří jenom nám.

Odcházejí od nás, vylučují se, šíří se a stávají se součástí prostředí, které je společné nám všem. Ve skutečnosti odráží flóra každého jednotlivce poměry ve flóře prostředí, v němž žije, a to růzností druhů bakterií a četností výskytu jejich rezistence,“ píše americký vědec a publicista Stuart B. Levy v knize Antibiotický paradox. Tím se však také nepřímo potvrzuje postřeh primáře Vlastimila Jindráka, že rezistence pozoruhodně koreluje s tím, v jaké společnosti žijeme.

Antibiotika jako lekce společenské výchovy

Porozhlédneme‑li se po domácím antibiotickém dvorečku, najdeme jen tytéž vzorce chování, na které jsme dvacet popřevratových let zvyklí. V České republice, na niž podnikly v 90. letech světové farmaceutické firmy cosi jako nálet (a dobývané prostředí se velmi snadno a rádo nechalo dobýt), spotřeba antibiotik prudce vzrostla, aniž by se jakkoli změnila nemocnost tuzemských pacientů.

Podle primáře Jindráka je preskripce antibiotik u nás z 50 % chybná, míří především na samoúzdravné respirační infekce způsobené viry. Lékaři je svým pacientům předepisují, protože nechtějí „udělat chybu“, chtějí použít „moderní a zaručeně účinný lék“, jsou doslova naháněni a „motivováni“ k předepisování farmaceutickými firmami, pacienti, čím dál více stresovaní hrozbou pracovní absence, si antibiotika vynucují i pod pohrůžkou odchodu k jinému praktikovi. Nic nového pod sluncem a nic, co by nějak nesouviselo s již zmíněným.

Poslední dobou se však ozývají hlasy, že je to vlastně stejně jedno, protože antibiotika historicky končí – už dlouho se příliš nedaří objevovat nová a lze je úspěšně nahrazovat speciálně vypěstovanými bakteriofágy, které na rozdíl od antibiotik ničí pouze infekční agens a prospěšnou mikroflóru nechávají na pokoji. Je prý načase vyměnit jeden méně dobrý terapeutický nástroj za dokonalejší, toť vše. Bohorovný klid, či dokonce lhostejnost však nejsou na místě. Antibiotika přece dávají kromě svého terapeutického dobrodiní lidstvu užitečnou lekci.

Především by nebylo dobré přehlédnout, že rezistence je moderní výzvou par excellence. Jako problém vznikala nenápadně a postupně, její nebezpečnost byla dlouho skrytá a potenciální, avšak vskutku jasnozřivé hlavy o ní věděly a zavčas před ní varovaly. Pohotová reakce měla proto naději na úspěch nejen, pokud byla přijata správná administrativní opatření, ale jestliže regulaci zároveň doprovázelo dobrovolné, uvědomělé a na vzájemné důvěře založené chování většiny společnosti.

Jinými slovy administrativní zásahy jsou při řešení antibiotické rezistence úspěšné zatím pouze v zemích s vysokou mírou společenské soudržnosti, kde sociální vrstvy a skupiny včetně profesních během dlouhého společného soužití neztratily schopnost jedna s druhou mluvit, vzájemně si naslouchat a měnit vlastní chování. Ubrání se však stoupající antibiotické rezistenci i „zbytek světa“? Jak uvádíme výše a jak píše v tomto čísle MT na straně A7 Jaroslav Petr, WHO varuje před katastrofou a vyzývá k vytvoření a zavedení účinné administrativy. Není to poprvé.

Podaří se něco takového tam, kde má nereflektovaným mentálním červem provrtaná pacientova i lékařova hlava navrch nad sebezkušenějším úředníkem a nedbá ani varovných hlasů skutečných odborníků, kde chybí společenské milieu a obecný duch, které by dokázaly rozumně usměrňovat působení přebujelé a klamavé reklamy, nevzdělanosti, chudoby, společenských, ekonomických a vědomostních rozdílů, v jejichž rámci bezhlavá spotřeba antibiotik probíhá? Antibiotická rezistence se dostala do pozice možná ne největšího, avšak určitě nejreálnějšího problému mezi těmi, jež si lidstvo přivozuje samo svou vlastní činností.

S tím, jak její existenci dokládají po čertech tvrdá data, je mementem právě
pro země, v nichž nežádoucí efekty saturace společnosti vědeckotechnickými výdobytky nevyvažuje dostatečný protitlak a kde existenci takových problémů popírají, mimo jiné i proto, že v nich vládnoucí způsob „modernizace“ zapříčiňuje jejich nezvládání.

Obyvatelé světa mikroorganismů ukázali, že se našemu vstupu do jejich teritoria umějí bránit silou a způsoby, s nimiž se srovnávat nemůžeme, a nejen to. Těžko by v době jejich objevení někdo předpokládal, že právě na nich jednou bude možno ukazovat, že moderní společnost potřebuje k nápravě vedlejších efektů svého fungování ještě něco jiného než jen schopný a výkonný administrativní aparát, přičemž „to jiné“ nelze stvořit ze dne na den, protože je ze všeho nejvíc produktem dlouhých dějin.

Kdo by kdy řekl, že podstatu modernosti, spočívající ve schopnosti vybalancovat ve společnosti rozumem extrémy všeho druhu, a tak v ní udržet zákonnost, konsensus, toleranci, komunikaci a určitou míru přívětivosti, nám v plné nahotě ukážou – bakterie.

Pavel Taněv

Zdroj: MEDICAL TRIBUNE