Příběh antibiotik - šťastný konec je v nedohlednu I

Když se mikrobiolog Alexander Fleming po prázdninách v roce 1928 vrátil do své laboratoře v londýnské Nemocnici Panny Marie, zjistil, že jednu z ploten, na nichž pěstoval kolonie stafylokoků, zapomněl před odjezdem vložit do inkubátoru. Byla znečištěna plísní později nazvanou Penicillium notatum, která zastavila růst stafylokoků a z níž posléze extrahoval tekutý základ příštího penicilinu, schopný, jak zjistil, ničit celou řadu mikroorganismů. Když se však jiní pokoušeli o totéž, neuspěli.

Jak se později ukázalo, další náhoda způsobila, že na inkriminovanou Petriho misku vlétl otevřeným oknem z laboratoře o patro níž vzácnější kmen Penicillia, produkující velké množství penicilinu, a - opět náhoda - rostl jen proto, že devět dnů vládlo v Londýně chladné počasí; když se oteplilo, prosperovaly zase stafylokoky. Jen díky tomu všemu mohl Fleming shledat, že ve žlutých tečkách velikosti špendlíkové hlavičky je patrný rozklad stafylokoků.

Vliv neuvěřitelných náhod, z nichž při představě, co bychom si počali, kdyby antibiotika objevena nebyla, mrazí, v míře ne zcela malé eliminuje skutečnost, že substance s jejich schopnostmi byla tou dobou už dlouho předmětem usilovného hledání. Právě spojení obrovského vědeckého nasazení a soustředění, samotného objevu a jejich neočekávaného a nepředvídatelného společenského vyústění, je osou příběhu antibiotik.

Výborná věc na zánět spojivek

V prosinci 1940 se britský policista Albert Alexander poškrábal o trny růžového keře. Banální zranění se rozvinulo v ošklivou otravu, která mu na pravé ruce pronikla hluboko do kosti, přišel o sepsí napadené levé oko, vykašlával hnis z plic, jeho obličej se hemžil ošklivými boláky a trpěl velkými bolestmi. Lékař Charles Fletcher se proto rozhodl, že mu nasadí zbrusu nový lék penicilin, k jehož prvnímu použití k léčbě člověka tak došlo 12. února 1941.

"Během čtyř dnů bylo zlepšení doslova ohromující (... ) cítil se dobře, měl normální teplotu, jedl s chutí, na obličeji i na hlavě ubývalo zánětlivých boláků," popsal, co po nasazení následovalo, dr. Fletcher. Avšak lék, jejž pro jeho vzácnost reextrahovali v laboratoři z pacientovy moči, brzy došel a Albert Alexander po pár dnech zemřel. Teprve další čtyři nemocní, kteří v průběhu následujících několika měsíců jednačtyřicátého roku penicilin dostali, už měli štěstí, že ho bylo k dispozici víc, a vyléčili se.

Za své uzdravení samozřejmě primárně vděčili siru Alexanderu Flemingovi. Avšak slavný mikrobiolog se výzkumu léčebných možností penicilinu nevěnoval, myslel si, že to nemá smysl; léčil jím zánět spojivek u sebe i kolegů z nemocnice a spíš si s ním hrál. Sdílel tehdy všeobecné přesvědčení, že chemické látky se k léčbě infekčních chorob nehodí, protože jsou příliš toxické, v čemž jej utvrdily předchozí neúspěšné pokusy léčit infekce pyocyanázou a salvarsanem.

Vše se změnilo, až když se v Oxfordu začali o Flemingovy objevy zajímat do Británie přistěhovalý Australan patolog Howard Florey a židovský uprchlík z hitlerovského Německa, chemik Ernst Chain; prvního zajímalo chemické složení přirozených tělních sekretů, proto se spojil s druhým.

Záhy se od Flemingových prací odrazili k vlastním objevům. Při pokusech zjistili, že penicilin není toxický a že je vysoce účinný. Oslovovat však farmaceutické firmy, aby se pustily do jeho výroby v době, kdy Británie zachraňovala svůj expediční sbor u Dunkerque a začínala bitva o Anglii, znamenalo vést dialog s hluchými. Florey tedy vzal vše na sebe a oxfordský univerzitní ústav přestavěl na improvizovanou továrnu, kde se plíseň pěstovala v nemocničních mísách, extrakt se ukládal v mlékárenských konvích, kdokoli se zde mohl otrávit výpary z nebezpečných látek a hrozil výbuch či požár. Odsud pocházela antibiotika pro Alberta Alexandera a čtyři první pacienty.

Teprve po Floreyho cestě do USA v červnu 1941 se penicilinu ujaly čtyři tamní farmaceutické firmy. Jejich produkce však byla zprvu tajná a jako "léčebná ochrana před infekcí" pro vojenské účely bylo její použití plně v kompetenci vlády. Byť se lék občas dostal do rukou civilních lékařů, kteří jeho účinky popisovali jako "zázračné", panovaly pochybnosti o jeho neškodnosti a vhodnosti jeho masového terapeutického nasazení.

Rozhodující klinická zkouška přišla brzy. Večer 29. listopadu 1942 vypukl požár od odhozené zápalky v bostonském nočním klubu Cocoanut Grove, v němž bylo v tu chvíli 800 až 1 000 hostů. Pro smrt si do klubu přišlo 450 z nich, avšak obětí by bylo mnohem víc, kdyby vláda nepovolila nasazení penicilinu u těch, jež ohrožoval na životě Staphylococcus aureus jako kontaminant popálenin. Lék v podobě tekutiny putoval ze skladů společnosti Merck v New Jersey do Bostonu za policejního doprovodu a neustávajícího deště sedm hodin. Zabíral okamžitě a tento průkaz neškodnosti penicilinu rozhodl o jeho výrobě ve velkém pro obecné užití. Díky široké medializaci události se s ním také konečně seznámila veřejnost.

Magie "kouzelné střely"

Co následovalo po roce 1944, když penicilin "odešel z vojny do civilu", líčí americký lékař, vědec a publicista Stuart B. Levy v knize Antibiotický paradox: "Zanedlouho dosáhl objev penicilinu téměř mytických rozměrů. Jako když Prometheus ukradl bohům oheň. Zdálo se, že využití tohoto léku nezná mezí. Lidé věřili, že může vyléčit jakoukoli nemoc. Ba i v soudobé lékařské odborné literatuře lze najít pasáže o tom, že penicilin účinkoval u nádorů a virových infekcí, tedy u onemocnění, kde, jak dnes dobře víme, nemá vůbec žádný účinek.

Tato mylná očekávání se stala mystickým předivem kolem penicilinu a ostatních antibiotik, které se dochovalo až dodnes. Pro mnoho lidí je antibiotikum všelékem, který užívají na jakoukoli nemoc, ačkoli ve skutečnosti léčí jen některé. Ve čtyřicátých letech bylo zcela nemožné uvádět na pravou míru, co si lidé o penicilinu říkali nebo mysleli. Penicilin byl tím, čím ho lidé chtěli mít.

Tváří v tvář ničivé válce se potřebovali upnout na něco, co dávalo naději. Penicilin touto nadějí do jisté míry byl a veřejnost si představovala, že musí být dostupný pro každého." Právě dostupnosti nového léku se velice obával sir Fleming, který roku 1945 spolu s Floreym a Chainem obdržel za jeho objevení Nobelovu cenu. Noviny the New York Times s ním toho roku pořídily interview, v němž mimo jiné varoval, že "největším zlem samovolné terapie je užívání nízkých dávek, jehož následkem se mikroby místo zdolání infekce natrénují, jak penicilinu vzdorovat, v těle se pak pomnoží, přejdou na další jedince, od nich zase na další, až nakonec u některého vyvolají sepsi nebo pneumonii, již už penicilin nebude schopen vyléčit." Fleming rozhodně věděl, o čem mluví, mutanty, jichž se obával, ve své laboratoři sám vypěstoval.

Nebyl to však jeho ústy promluvivší hlas rozumu, co spotřebu penicilinu v nejranějších počátcích přece jen poněkud brzdilo, byla to intravenózní forma jeho podávání. Nemocnice tehdy ještě neměly sterilní plastové hadičky ani jednorázové jehly jako dnes, a tak nutnost pomůcky mýt a znovu sterilizovat antibiotickou terapii držela chvíli na uzdě. Jakmile se však objevila perorální forma léku, spotřeba vylétla obrovsky nahoru. Proč mu nejen pacienti, ale i lékaři tak slepě věřili, proč mu připisovali moc, kterou neměl a nikdy mít nemohl?

Proč nedbali Flemingova varování, a když se na jeho slova někdo později odvolával, mávali vždy nad problémem rukou, upínajíce se s touž slepotou k nově objeveným antibiotikům? Dá se vše vysvětlit Levyho existenciálním postřehem o penicilinu jako naději v krutých časech války? Existencialismus v onom bezhlavém chování bezesporu byl a je, ovšem jiný a mnohem silnější.

Když se medicína od počátku 19. století slovy proslulého amerického vědce a esejisty Lewise Thomase "postupně vzdávala tradičních léčebných rituálů ( ) aby je nahradilo pečlivé, objektivní a nestranné pozorování nemocných lidí", nebyl za tím nějaký velký průlom v lékařské vědě, ale duch osvícenství.

Sebepojetí a životní výraz třetího stavu, jenž se osvícenstvím vymezil především vůči šlechtě jako ten, kdo nejvýznamněji v celé společnosti - svou vzdělaností, vynalézavostí, kreativitou a podnikavostí - přispívá k proměně světa v lepší a lidštější místo, vnesly do vědy obrovskou reorientaci pozornosti a zaměření. Ta v medicíně přinesla kromě jiného objevy Pasteurovy a Kochovy a od objevu bakteriálních původců infekčních onemocnění vedla už pak přímá cesta k hledání látky, která by tělo dokázala zbavit infikujících mikrobů, bakterií či parazitů, a nepoškodila přitom tělesné tkáně.

Jak silná byla touha a intence ji nalézt, nejlépe vystihuje snažení německého chemika Paula Ehrlicha, jenž neváhal hledat "kouzelnou střelu", jak ji přezdíval, na bázi barviv. Se salvarsanem, původně zamýšleným pro léčbu africké spavé nemoci, avšak uplatnivším se hlavně při terapii syfilidy, byť s nemalými nežádoucími účinky, částečně uspěl. První, ne zcela dokonalou "kouzelnou střelou" se však staly sulfonamidy, aby expresivní označení nakonec zcela dokonale splynulo s penicilinem.

Nicméně antibiotika doktorskou duši ovládla něčím ještě daleko starším a hlubším, než byly osvícenské ambice, neboť "kouzelnou střelu" hledali lékaři odnepaměti. Ono usilovné hledání drží a živí v nejhlubších vrstvách mysli příslušníků Asklépiova stavu mezní situace neodmyslitelně spjatá právě s jejich povoláním - lékař musí léčit a pomáhat zbavit pacienta bolesti či jiných potíží, i když nezná jejich příčinu, má-li k dispozici jen neúplné informace, nebo dokonce jen svou zkušenost.

Odtud především pramení neuhasitelná žízeň po nalezení příčiny a kauzální léčbě. Antibiotika tak dokonale naplnila terapeutický archetyp, kdy je narušená funkce orgánů, vyvolaná specifickým patogenem, v daném případě bakterií či virem, vrácena k normálu jasně zacíleným a přesným zásahem. Skutečnost, že i pro "kouzelnou střelu" platí stejně jako pro každou terapii, že mohou nastat okolnosti, kdy začne přinášet nejisté výsledky, až se nakonec stane naprosto neúčinnou, se začala pomalu, ale jistě zasouvat do lékařského nevědomí.

Co říkají čísla

Jak Levy ve zmíněné knize uvádí, v roce 1949 se v USA vyrábělo 6,5 tuny penicilinu a streptomycinu měsíčně, za celý rok 1954 už to bylo 200 až 400 tun širokospektrých antibiotik, v současnosti jich tato země vyprodukuje ročně okolo 25 000 tun, přičemž samozřejmě není jejich jediným výrobcem. Až do poloviny 50. let byl penicilin v USA k mání bez lékařského předpisu a jeho konzumaci, kdy jej nemalá část populace začala používat místo kapesníku, mohutně podporovala reklama.
Na obavy sira Fleminga tudíž došlo brzy.

V londýnských nemocnicích se záhy objevily stafylokoky, které ničily penicilin. V jedné nemocniční zprávě z roku 1946 se lze dočíst, že u pacientů bylo nalezeno 14 % kmenů rezistentních stafylokoků, a na konci 40. let rezistence v téže nemocnici stoupla na 59 procent. V 50. letech se problém ve vyspělých zemích držel v hranicích velkých městských nemocnic, v 60. a 70. letech přešel i do okresních a posléze na obyvatele okresů, do komunity. Rychlý nárůst rezistence v rámci komunit proběhl v letech 80., v 90. se situace v některých zemích stala kritickou a dnes není oblasti, kde by antibiotická rezistence nepředstavovala reálnou hrozbu.

V komunitě se rezistence týká především bakteriálních původců respiračních infekcí, kdy se například pneumokoky rezistentní k penicilinu šíří pandemicky. Mimořádným nebezpečím je multirezistentní tuberkulóza. V nemocnicích se jedná hlavně o kmeny Staphylococcus aureus (MRSA) odolávající oxacilinu, enterokoky a stafylokoky rezistentní ke glykopeptidům a multirezistentní gramnegativní tyčinky. Postupně se dnes stírá hranice mezi nemocnicí a komunitou, multirezistentní nemocniční patogeny jako MRSA pronikají ven a naopak. Rezistence též trvale narůstá u původců invazivních infekcí, jako jsou sepse, meningitidy, komunitní pneumonie a některé další.

Výrazný nárůst je patrný rovněž u bakterií způsobujících střevní infekce, jako jsou salmonely a kampylobaktery, což souvisí s proniknutím antibiotik do veterinární oblasti.

Rozsah je ohromující. Antibiotika se podávají jako lék, ale také jako růstový stimulátor hospodářským zvířatům, léčí se jimi i domácí zvířecí mazlíčci, rozprašováním dokonce i rostliny. Máme-li být důslední, k rezistenci přispívají i hospodyňky, když s pomocí chemických prostředků drbou koupelny a záchody dočista do čista, produkujíce neporovnatelně větší nebezpečí, než je to, které tak zaníceně mýtí.

Do zvířat se podle Levyho ročně dostane zhruba třicetkrát větší kvantum antibiotik než do lidí. Jím uváděná čísla jen ze samotných USA říkají, že významným druhům zvířat se jich tam ročně podá 25 000 tun. Některé vědecké studie mají za prokázané, že rezistenci zvyšuje i to, že se přenáší ze zvířat na lidi. Vezmeme-li v potaz údaj o čínské produkci za rok 2010 ve výši 210 000 tun vyrobených antibiotik, nebudeme daleko od pravdy, uvedeme-li, že ročně protečou lidmi, zvířaty, rostlinami i vodou, neboť se cpou masově také do ryb, statisíce tun antibiotik.

Už z pouhých čísel je patrné, že mentální magii "kouzelné střely" k problematické masovosti dopadu muselo ještě něco pomoci. Byla to proměna průmyslové společnosti, provázené masovou chudobou, ve středostavovsky blahobytnou společnost postindustriální. Jak tento dějinný zlom transformoval medicínu, se dočtete v dokončení příběhu antibiotik v příštím čísle.

Pavel Taněv

Zdroj: Medical Tribune