Preventabilní choroby z různých aspektů pohledu

Součástí programu letošního Kongresu primární péče bylo předkongresové symposium nazvané „Tromboembolické stavy, infektologie a očkování v ordinaci praktického lékaře“. Předsedal mu prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D. „I když tato akce spojuje několik oborů, je zde jedna jednotící linka, a to téma, jak předcházet závažným onemocněním a jaké účinné nástroje pro to máme k dispozici,“ řekl hned v úvodu. Toto setkání podpořila společnost GSK.

První přednášející byla doc. MUDr. Vilma Marešová, CSc., přednostka I. infekční kliniky 2. LF UK, Nemocnice Bulovka Praha a vedoucí katedry infekčních nemocí IPVZ. Zaměřila se na aktuální trendy v preventabilních infekcích a klinické aspekty z pohledu infektologa. Díky desítkám let aktivní činnosti v infekční medicíně mohla posluchačům nabídnout určitou kontinuitu pohledu na danou tematiku. Na začátku zmínila klamný optimismus, který ještě na konci minulého století v této oblasti panoval. „Zvláště mezi mladými lékaři jakoby zavládlo přesvědčení, že není nutné se infekcemi příliš zabývat a učit se o nich, když přece máme antibiotika. Jenže čas uzrál a infekce jsou zde stále.“

Infekce nejsou vyřízená záležitost

Doc. Marešová podrobněji rozebrala některé trendy, s nimiž se v současnosti setkáváme. „Cestovní ruch nás nutí čelit infekcím, s nimiž jsme se dříve reálně nesetkávali – běžně například přijímáme pacienty s malárií nebo s podezřením na ni. Kvůli stále propojenějšímu světu musíme počítat s tím, že importované infekce se u nás mohou objevit v řádu několika málo dní.“ Mění se i populační charakteristiky obyvatelstva, přibývá migrantů, specifický problém představují také vyloučené sociální skupiny, u nichž je velmi obtížné epidemiologicky zasáhnout. Velkou hrozbou je rozvíjející se antibiotická rezistence. I když Česká republika nepatří mezi nejvíce zasažené země, u některých patogenů je u nás situace horší než v západní Evropě. Jde například o Klebsiellu pneumoniae s produkcí širokospektrých beta‑laktamáz nebo multirezistentní Pseudomonas aeruginosa.

Dochází také k posunu v rámci věkového spektra. „Na některé preventabilní infekce jsme byli zvyklí v pediatrické populaci a u dospělých se vyskytovaly vzácně. Nyní se přesunuly do věkové kategorie, pro niž to nebylo typické.“

Infekcí, proti kterým se očkuje, se veřejnost přestává obávat. Lidé nevidí těžko probíhající nemoci ve svém okolí. Klesá rovněž zkušenost lékařů s tím, jak vypadá typický průběh onemocnění. „Kolik mladších lékařů vidělo facies morbillosa, tedy typický uplakaný, nešťastný vzhled dítětě se spalničkami? Před érou plošného očkování bylo takových dětí v některých letech tři sta tisíc ročně, u několika set docházelo k encefalitidě, která byla v jedné třetině případů smrtelná. V současnosti jsme zaznamenali pouze menší epidemie spalniček v azylových zařízeních pro imigranty. Stejně tak neznáme záškrt, já sama jsem ho viděla jednou. To však neznamená, že na něj nemusíme myslet, poměrně nedávno proběhly epidemie tohoto onemocnění ve východní Evropě, na klinice jsme se setkali s dvěma případy endokarditidy způsobené Corynebacterium diphtheriae. U tetanu je proočkovanost poměrně dobrá, frekvence vakcinace v souvislosti s chirurgickým výkonem bude asi vyšší, než si myslíme. Často zde tápeme, protože záznamy o prodělaném očkování nebývají u dospělých dostupné. Na našem pracovišti jsme léčili starší pacientku s lokálním tetanem na pravé ruce po klovnutí slepicí, do klinického obrazu patřilo i typické špetkovité držení ruky. Díky tomu, že nemocná byla očkována, onemocnění rychle odeznělo.“

U řady nemocí je prevence nesprávně spojována výhradně s dětským věkem. „Například babičky k Vánocům dávají vnoučatům vakcinaci proti klíšťové encefalitidě. Přitom by to možná mělo být naopak. U nejmladších pacientů má toto onemocnění spíše lehký průběh a spolu s věkem se závažnost prohlubuje – u starších osob není výjimkou vznik těžkého neurologického deficitu, někdy i s nutností ventilace. Podobně u příušnic hospitalizujeme hlavně dospělé. Nejčastějším důvodem není encefalitida, ale orchitida u mužů a s ní související riziko sterility.“

Dospělým by se měla věnovat pozornost i v případě černého kašle. „To, co jsme neznali, je úmrtí malých kojenců na pertussi, to je zcela zbytečná smrt. Na děti, které z jakéhokoli důvodu nemají dostatek protilátek, může být tato nemoc snadno přenesena od rodičů, prarodičů či starších sourozenců. To, co je zrádné, je netypický průběh u starších dětí a dospělých, kdy mnohdy chybí charakteristický kašel.“ Dále v této souvislosti doc. Marešová zdůraznila nebezpečí přenosu infekce z matky na dítě u planých neštovic. „Varicella u dospělého by se měla léčit acyklovirem. Máme zkušenost se sedmadvacetiletým mužem, který na toto zdánlivě banální onemocnění zemřel. Nebyl přitom nijak imunokompromitován.“ Přetrvává i riziko poškození plodu u zarděnek. „S plošnou vakcinací se v Československu začalo v roce 1985. To znamená, že primipara nad čtyřicet let ještě stále nemusí být proti zarděnkám očkována.“

Ve své přednášce doc. Marešová připomněla, že se na světě za posledních několik desítek let objevilo více než třicet nových infekcí, jako jsou například hepatitida C, E, AIDS, průjmová onemocnění způsobená rotaviry či západonilská horečka (WNF). „Některé infekce, o nichž jsme si mysleli, že jsou již vymýceny, se pak vrátily. Z aktuálních čísel je patrný v posledních letech nárůst infekčních onemocnění – kromě černého kašle jde především o plané neštovice (48 240 případů v ČR v roce 2010), příušnice (1 067 případů) a hepatitidu A (1 879 případů).“

Benefity očkování převažují nad riziky

Přednáška MUDr. Věry Pellantové, Ph.D., z Centra pro očkování a cestovní medicínu Fakultní nemocnice Hradec Králové byla zaměřena na nežádoucí účinky po očkování a jejich zvládání z pohledu očkujícího lékaře. Při této příležitost připomněl docent Chlíbek fakt, že v posledních letech strach z vakcíny přerůstá strach z onemocnění. Doktorka Pellantová důrazně uvedla, že nežádoucí účinky očkování jsou oproti následkům neočkování výrazně nižší. Postvakcinální reakce se zpravidla objevuje do 72 hodin u inaktivovaných a subjednotkových vakcín a do dvou týdnů u živých vakcín. Mírné příznaky rychle mizí do 15 minut po očkování, výraznější pak za jeden až dva dny. Je zde však riziko sekundárního úrazu a pacienta je třeba sledovat. Proto je velice důležité, aby po očkování zůstal vždy ještě alespoň 30 minut v čekárně a po 24 hodin dodržoval klidový režim.

Doktorka Pellantová rovněž připomněla důležitost kontroly příbalových informací a možné nebezpečí kontraindikací (závažná alergická reakce, těžký imunodeficit, těhotenství, encefalopatie, rekonvalescence po onemocnění, mírné akutní onemocnění, otok či zarudnutí po předchozím očkování apod.). V této souvislosti neopomněla upozornit na rozdíl mezi kontraindikací a rizikovou vakcinací. Tou je například mírné nebo středně těžké onemocnění, reakce 3. typu po předešlém očkování či progresivní nebo nestabilní neurologické onemocnění. Své sdělení MUDr. Pellantová doprovodila několika kasuistikami pacientů, u nichž byl při vakcinaci nutný specifický přístup vzhledem k reakci na předchozí očkování.

Zdroj: Medical Tribune