Prevence se vyplatí – i v dermatologii?

Preventivní dermatologie je v ČR popelkou – zdravotní pojišťovny ji hradí málo nebo vůbec a dermatology více zajímá lukrativní estetická dermatologie. Jak to změnit, zeptali jsme se prof. MUDr. Jany Hercogové, CSc., MHA, přednostky Dermatovenerologické kliniky 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, která působí rovněž v Dermatovenerologické ambulanci IKEM a od letošního června vede Kliniku preventivní dermatologie „Dermatologie prof. Hercogové“ v Praze 6‑Bubenči.

• Na internetu je nabídka klinik estetické dermatologie, ale sehnat dermatologickou ambulanci pro preventivní vyšetření na pojišťovnu je problém. Proč?

Preventivní vyšetření obecně, i kožních nádorů, je hrazeno praktickým lékařům v rámci onkologické prevence. My preventivní vyšetření hrazeno nemáme, to ale neznamená, že prevenci neděláme. V ambulantní praxi to dělám tak, jak jsem se naučila během stáže ve Vídni a jak to i učím mediky: pacient se svlékne do půl těla, vyšetřím mu horní polovinu těla a zjistím, zda má hodně, žádné nebo málo pigmentových změn. Pokud jich je hodně, požádám ho, aby si odložil a vyšetřím ho celého. Čili preventivní vyšetření je v rámci komplexního vyšetření, není na to samostatný kód. Když lidé přijdou s tím, že se jim něco na kůži nezdá, něco se změnilo, jedná se o cílené vyšetření. Dnes se i stává, že přijde pacient a chce jen preventivně vyšetřit, z toho mám radost. Takových pacientů přibývá, což si myslím je dáno i tím, že o tom média informují a konají se osvětové akce.

• Nechtějí se prevenci věnovat lékaři, nemají o ni zájem pacienti, málo ji hradí pojišťovny?

Všechno dohromady. Lékaři nemají na prevenci čas, záleží tedy na přístupu každého kolegy. Pacienti stále prevenci podceňují, i když jsou už i někteří zodpovědní, kteří cíleně na prevenci přijdou. A zdravotní pojišťovny – některé mají nabídky ve fondu prevence a proplácejí například vyšetření digitálním dermatoskopem.

• Stoupl by zájem lékařů i pacientů, kdyby pojišťovny lépe platily to, co už platí, a platily by širší spektrum prevence? Jednáte o nějakých speciálních kódech?

Jednání s pojišťovnami má na starosti Česká dermatovenerologická společnost ČLS JEP. Naše odborná společnost, Česká akademie dermatovenerologie, se věnuje edukaci lékařů, nikoli jednání s pojišťovnami. Když se zamyslíme nad tím, kolik stojí preventivní vyšetření a jaké je k tomu potřebné vybavení například ve screeningu kolorektálním nebo mamárním, tak u dermatologa je to vyšetření pohledem, eventuálně za pomoci dermatoskopu. Ten má každý dermatolog, jako každý internista má fonendoskop. Proto je škoda, že preventivní vyšetření dermatologem pojišťovna běžně nehradí.

• Můžete doplnit informace k vaší odborné společnosti, předpokládám, že se také zaměřuje na směrování dermatologů k prevenci?

Česká akademie dermatovenerologie působí od roku 2009 a je zaměřena hlavně na vzdělávání. Jednou za rok pořádáme Národní dermatologický kongres a od roku 2015 Národní venerologický kongres, protože víme, že se málokdo venerologii věnuje. Minimálně dvakrát za rok děláme pro rezidenty v dermatologii v přípravě na atestaci dermatohistopatologické kursy v Plzni. A vydáváme odborný časopis Česká dermatovenerologie.

• Tím vším tedy podporujete zájem dermatologů o prevenci…

Pod pojmem prevence si většinou lidé představují očkování, což je možné i u kožních chorob, ale jen u několika málo. Potom si představují fronty u stanu proti melanomu na Václavském náměstí, a málokdo si dnes už vzpomene, že akci jsem začala já v roce 2001 Evropským dnem melanomu – ale to nevadí, hlavně že tyto preventivní akce jsou. Většina lidí si neuvědomí, že prevence je i sekundární a terciární, jestliže už člověk má nějakou nemoc, například lupénku, dostane celkové léky a ty mohou mít nežádoucí účinky. Pokud budu dbát na to, abych poučila pacienta, co má dělat, aby se jeho choroba nezhoršovala, a hlídala nežádoucí účinky léků, tak dělám následnou prevenci. Přijde pacient, který se dočetl, že při lupénce se nemají užívat betablokátory, ale jeho lékař mu je stále píše. Ptá se mne, co má dělat – čili jsou i další opatření, prevence v dermatologii není jen screening znamének a ochrana před sluncem. Jako dermatolog musím alespoň dohlédnout, aby pacient s lupénkou měl kontrolovaný krevní tlak, koncentraci lipidů, glykémii, aby nebyl obézní… to všechno patří k prevenci. Předcházení komplikacím stávajících nemocí a nežádoucích účinků léků je také prevence, a proto se mi preventivní medicína tolik líbí. My všichni léčíme choroby, ale nesnažíme se jim předcházet.

• Vaše odborná společnost školí dermatology i v prevenci, kdy je nutná spolupráce s lékaři dalších odborností. V čem mohou k prevenci přispět praktičtí lékaři, co spadá do jejich kompetence a co už je v kompetenci dermatologa?

Obecně – praktický lékař má být průvodcem pacienta, má vědět o každé jeho chorobě, soustředit všechny jeho zdravotní zprávy, starat se o něj. My dermatologové řešíme problémy nemocí kožních a pohlavních. Myslím si, že vzhledem k faktu, že nejčastějším maligním nádorem je kožní karcinom, měl by každý člověk alespoň jednou přijít k dermatologovi. A ten by mu měl říci, zda je rizikový pro vznik kožních nádorů nebo jiných kožních nemocí. Již při prvním vyšetření poznám, jaký je pacient fototyp, posoudím jeho rizika pro vznik kožních nádorů, ale také např. poznám, zda má pacient suchou kůži, jaký má dermografismus a podle toho zjistím, zda je predisponován ke vzniku ekzému, astmatu či senné rýmě, ev. dalším kožním i autoimunitním nemocem. Pokud pacient kožní chorobu má, mohu od jeho praktického lékaře potřebovat spolupráci ve smyslu buď péče, nebo návaznosti na další specialisty či předpisu léků. Praktický lékař může léčit kožní choroby, ale jejich diagnózu by měl udělat dermatolog. Kolegovi praktikovi po stanovení diagnózy dermatózy napíšu, jak má dále léčit zevními nebo celkovými léky. Obvykle se jedná o mírnější formy kožních onemocnění. Pokud léčba kožní choroby vyžaduje systémovou léčbu, praktický lékař může pomoci ve sledování jejích případných nežádoucích účinků, dále může dermatologovi pomoci při pátrání po možných asociovaných onemocněních.

• Drží česká dermatologie krok se světovou dermatologií v dostupnosti léků, metod a v čem případně je problém?

Domnívám se, že držíme krok se světem, protože pokud nějaký lék není dostupný, máme možnost jej získat na mimořádný dovoz. Co bývá problém, jsou úhrady těchto dovážených léků. Některé nemáme k dispozici jen proto, že ti, kteří rozhodují o úhradách, si myslí, že je výborné mít léky u nás nejlevnější. Vede to ale k tomu, že se firmy rozhodnou z naší země odejít a lék se přestane dodávat. Příkladem může být už asi rok a půl nedostupný přípravek k fotodynamické terapii, kterou lze využít v léčbě povrchových kožních nádorů bez nutnosti operace. Pacient musí lék na mimořádný dovoz uhradit, jedno balení krému stojí asi 6 000 korun, a to není pro každého. Když je systém úhrad nastaven tak, že pro farmaceutické firmy není zajímavé lék dovážet, tak tu lék k dispozici není. Doufám, že se něco podobného nyní nestane s biologickou léčbou.

• Přiblížením světu určitě je i vaše Klinická dermatovenerologie, první komplexní česká učebnice, dosud tak rozsáhlý text byl pro dermatology jen od zahraničních autorů. První díl jste před prázdninami pokřtila a nyní dokončujete díl druhý. V čem je jiná oproti tomu, z čeho se dosud naši dermatologové učili, co je v ní nového?

Je třikrát obsáhlejší, dosavadní česká učebnice má 500 stran, tato nová bude mít na 1 600 stran ve dvou dílech. Je v nich všechno přehledně a na jednom místě. Lékař si k atestaci už nebude muset obstarávat všechny zdroje, včetně časopiseckých, což je složité. Vzorem pro mne byla americká učebnice, bible dermatologů, Dermatologie v interní medicíně, která klade velký důraz na propojení s jinými obory, to je asi to hlavní. Mojí snahou bylo, aby kolegové v knize našli všechno k tomu, aby se obor naučili. Mají vše ve dvou dílech pohromadě, s krásnými obrázky klinickými i histopatologickými, které jsou podle mého názoru v dermatologii nepostradatelné. Ale protože se náš obor stále vyvíjí, budeme asi muset spolu s více než 70 autory uvažovat nad aktualizací textu v pravidelných intervalech.

• Zdá se mi, že obec dermatologů v ČR je rozdělena na dva tábory, jeden odesílá pacienty k profesoru Arenbergerovi a jeden k vám. Máte každý z vás dvou, ctěných profesorů a přednostů fakultních klinik, jiný pohled na obor, nebo je to jen shoda náhod a pro dvě takové osobnosti je na malém českém písečku těsno?

V pohledu na obor se nelišíme, oba považujeme za velmi důležitou prevenci. Počátek možná je v tom, že jsme se utkali v konkursu o místo přednosty kožní kliniky 2. LF UK v Motole a konkurs jsem vyhrála já. Přednostkou kliniky jsem se stala v 36 letech, kdy mne ostatní, o generaci starší kolegové ignorovali. Rozhodla jsem se na základě toho, že po roce 1989 nikdo neorganizoval žádné velké odborné akce, pořádat národní kongresy, tehdy jsme jim říkali Pražská dermatologická konference. Shodou okolností přijel na třetí ročník v roce 1998 Američan s asi 50 mezinárodními dermatology a jeden z nich přišel s myšlenkou, zda bych mohla uspořádat evropský kongres v Praze v roce 2002. Život je jen náhoda…

• Ale ta přeje připraveným…

Ano, uměla jsem anglicky, z pozice prezidentky evropského kongresu jsem se jako první dostala mezi evropské i světové dermatology a dosáhla v letech 2012 až 2014 na nejvyšší pozici prezidentky European Academy of Dermatology and Venereology. Až potom vzniklo rozdělení, o němž jste se zmínila, do té doby jsme spolupracovali, byla jsem vědecký sekretář České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP. V Čechách se úspěch neodpouští.

Poznámka redakce: Stejnou otázku jsme položili i profesoru Arenbergerovi. Jeho odpověď najdete v rámečku.

• Oba podporujete prevenci, vy jste nyní založila Kliniku preventivní dermatologie – proč? Jak se o klinice dozvědí lékaři z terénu a pacienti, potřebují doporučení?

Pacienti doporučení nepotřebují. A proč jsem kliniku založila? Protože nemám ráda estetickou dermatologii a nelíbí se mi současný trend jejího vyzdvihování – když začnete dělat estetickou dermatologii hned po atestaci, zapomenete celou šíři dermatologie a soustředíte se jen na „řešení vrásek“. Mě vždy bavili složití pacienti, chtěla jsem přijít na to, co jim je, řešit opravdové nemoci a neřešit věci povrchní, nejsem povrchní člověk. Takže proto vznikla tato klinika. Je to i shoda náhod, a když jsem byla oslovena, zda bych chtěla otevřít kliniku, řekla jsem, že nechtěla, že plánuji už jen hlídat vnoučata (zatím mám jedno), ale nakonec mě to zlákalo, byla to výzva. Řekla jsem si, když něco nového, tak co tu chybí – a to je prevence. Všichni dělají privátně estetiku nebo jsou kliniky s lůžkovými odděleními, já nechci, aby estetická medicína byla hlavním zaměřením kliniky, i když si troufám říci, že estetiku děláme špičkově, protože tu mám ty nejlepší specialisty.

• Jak se o klinice dozvědí lékaři z terénu, aby k vám pacienty posílali?

Nejlepší, jak se o nás dozvědět, je dozvědět se o kvalitě námi poskytované péče. Máme svůj PR tým, ale inzerátům, letákům ani billboardům za léta v oboru nevěřím.

• Klinika preventivní dermatologie nemá smlouvy s pojišťovnami, proč?

Zatím smlouvy nemáme. Předpokládám, že budeme pracovat i na pojišťovnu, ale pokud chceme poskytovat opravdu kvalitní péči, tu pojišťovna nehradí. Na kontrolní vyšetření pacienta je od pojišťovny hrazeno deset minut, ale např. u pacienta na celkové léčbě je třeba během tohoto vyšetření vše zkontrolovat, vysvětlit, naplánovat další vyšetření, zodpovědět všechny dotazy atd., na to potřebuji půl hodiny. V ČR jsou klinická vyšetření velmi podhodnocena. Uvidíme do budoucna, jak to bude. Naším cílem není kvantita, ale poskytování kvalitní péče.

• Kliniku jste otevírali v červnu. Dá se za tu krátkou dobu zhodnotit zájem pacientů?

Překvapilo mě, že i v létě chodí pacienti. Lidé hledají, kdo si na ně udělá čas. Dermatologové většinou čas nemají, my se snažíme si čas na ně udělat. A dodržet čas objednání, aby nečekali několik hodin, jak se to stává jinde.

• Takže lidé jsou ochotni si zaplatit za kvalitu?

Ano. Navíc nehradí jen konzultaci, ale i předepsané léky, musejí si zaplatit i případná další vyšetření a ošetření. Kdyby šli na fakultní kliniku, pojišťovna jim to zaplatí…

• Působí klinika preventivní dermatologie také osvětově? Budete organizovat školení lékařů, umožňovat stáže, učit mediky?

Jako klinika jsme teprve začali a toto všechno je v plánu. Vzdělávání mne velmi baví, to byl i hlavní důvod, proč už rok věnuji všechen svůj volný čas a energii psaní učebnice. Myslím, že je moc důležité, aby existovala kniha – ucelený přehled oboru, a stejně tak si myslím, že je důležitý odborný trénink vedený osobně. Všechno se nedá najít na internetu a všechno není přenositelné. Mladý lékař musí vidět, jak se zkušený starší lékař k pacientovi chová, jak mu vše vysvětluje, to nenajde v písemných materiálech, takže školení určitě ano. Navíc specifikou dermatologie je fakt, že kožní útvary nestačí popsat, ty se musejí reálně vidět. Až když člověk kožní změny „nakouká“, může zužitkovat, co se naučil teoreticky.

• Na závěr otázka: když jsem se dívala na web kliniky, lékařský tým je čistě ženský. Mají ženy větší schopnosti být dobrými dermatoložkami, jsou pozornější, vnímavější?

Dermatologie obecně je feminizovaný obor, máme asi jen deset procent mužů. A já na této klinice mám lékařky, které považuji za nejkvalitnější. Protože dobrá klinika není daná jen krásným prostředím, ale jejími lidmi. Samozřejmě k tomu musí být i to nejlepší vybavení, abychom mohli nabídnout, co jinde nemají. Jsem ráda, že majitelé investovali do špičkového vybavení, máme celotělový skener s digitálním dermatoskopem, umožňující digitální porovnávání změn kožních útvarů v čase, máme nejmodernější cévní laser, kterým lze ošetřovat mj. hemangiomy u dětí. Máme čtyři lasery, všechny ty nejmodernější. Technologie se vyvíjejí, uvidíme, co dalšího případně ještě doplníme. Zatím jsme se rozhodli dělat cíleně prevenci, všeobecnou dermatologii. Každému pacientovi však můžeme nabídnout celé spektrum ošetření (www.klinikadermatologie.cz).

Zdroj: MT