Prevence průjmu spojeného s užíváním antibiotik
Průjem spojený s užíváním antibiotik může vzniknout v 5 až 30 % případů, přičemž tento poměr se zvyšuje s tím, jak se rozšiřuje spektrum podávaných léků. Může být důsledkem narušení ochranné bariéry vytvářené mikroflórou tlustého střeva, která je nahodilým cílem dráždivého působení antibiotik. Ve 20 až 30 % případů využívá oportunistický patogen Clostridium difficile tohoto narušení ke kolonizaci střev, přičemž produkuje toxiny vyvolávající průjem nebo kolitidu. Průjem spojený s Clostridium difficile je hlavní příčinou výskytu tzv. iatrogenního průjmu a značně zvyšuje úmrtnost a náklady na zdravotní péči u hospitalizovaných. Jednou strategií k obnovení této mikrobiální bariéry je využití probiotik.
Která probiotika jsou účinná?
Probiotika jsou živé, prospěšné bakterie nebo kvasinky, které jsou podávány ústně za účelem obnovení mikrobiální rovnováhy ve střevním traktu. Na světovém trhu je k dostání velké množství probiotických výrobků, ovšem pouze některé z nich jsou podporovány důkazy na základě klinických zkoušek. Rozmanitost probiotických výrobků vedla k určitému zmatení mezi lékaři a pacienty, pokud jde o to, které z nich jsou účinné a které nikoli.
Hickson a kol. podávají v časopisu British Medical Journal zprávu o randomizovaném testu s použitím placeba, který byl zaměřen na účinky směsi tří různých kmenů probiotik na prevenci průjmu spojeného s užíváním antibiotik. V této studii bylo 135 starších hospitalizovaných pacientů, kterým byla podávána antibiotika, náhodně rozděleno do dvou skupin:
* pacienti konzumující probiotický jogurtový nápoj (obsahující Lactobacillus casei DN 114 001, Lactobacillus bulgaricus a Streptococcus thermophilus)
* pacienti konzumující mléčný koktejl (placebo).
V obou skupinách byly mléčné výrobky konzumovány po dobu podávání antibiotik plus jeden týden. Pacienti byli následně ještě sledováni po dobu dalších 4 týdnů ohledně vzniku průjmu spojeného s užíváním antibiotik nebo průjmu způsobeného Clostridium difficile. Průjem vznikl u významně nižšího počtu pacientů konzumujících probiotický nápoj než u pacientů, kterým bylo podáváno placebo (koeficient pravděpodobnosti 0,25; 95% interval spolehlivosti 0,07–0,85). Ačkoli byl výskyt nemocí v souvislosti s Clostridium difficile nízký, probiotický nápoj zřejmě pomáhal předcházet i jim (0 % vs. 17 % u placeba; upravený koeficient 17 %, 7 až 27 %). Nebyly hlášeny žádné negativní účinky.
Silné a slabé stránky Hicksonovy studie
Test měl několik silných stránek – jednak byly definovány výsledky (průjem spojený s užíváním antibiotik a průjem v souvislosti s Clostridium difficile), byly podávány známé dávky probiotik (počet bakterií denně), bylo vyhodnoceno dodržení stanovených předpokladů a způsob rozdělení nemocných do skupin nebyl známý ani pacientům, ani osobám provádějícím test.
Dopady testu jsou však omezené – díky jeho nízké všeobecnosti vzhledem k malému podílu (8 %) účastníků testu na celkovém počtu cílové skupiny hospitalizovaných pacientů užívajících antibiotika. Aby bylo podobné preventivní ošetření prakticky využitelné, musí být podáváno širší rizikové skupině. Dalším problémem je nedostatečné vymezení použitých probiotik. I u blízce příbuzných bakteriálních kmenů byla totiž prokázána odlišná schopnost působit jako účinná probiotika, takže správná identifikace daného kmene (tedy nikoli pouze rodu a druhu) zkoumaného probiotika je velmi důležitá. Autoři identifikovali pouze jeden kmen (L. casei DN 114 001), přičemž v jeho názvu uvedli i název jeho obchodní značky. Rovněž by bylo užitečné uvést, kdy vlastně došlo k nástupu průjmu – bylo to v době, kdy pacient užíval antibiotika, nebo až po vysazení antibiotik? Autoři rovněž uvádějí, že cílem jejich analýzy byla léčba, nejsou zde ovšem zařazeni pacienti, kteří „vypadli“ ze sledování. Jejich ztráta však nebyla vysoká (22 jedinců; 16 %), tato čísla si byla navíc v obou skupinách podobná.
Závěry pro praxi
Navzdory některým omezením Hicksonova studie potvrzuje zjištění z jiných, podobných testů – různé probiotické přípravky jsou podle ní účinné při prevenci průjmu spojeného s užíváním antibiotik.
Jak se tedy tyto stále přesvědčivější důkazy promítají do klinické praxe? Některé evropské nemocnice rutinně doporučují probiotika jako doplněk při podávání vysoce rizikových antibiotik. Mohou být užitečná nemocným s chronickými infekcemi (např. sinusitida nebo diabetické vředy na nohou), které si vyžadují opakované podávání antibiotik. Mezi překážky bránící této praxi patří výběr vhodného účinného probiotického kmene, vícenáklady spojené s probiotiky a rizika spojená s jejich použitím u pacientů s narušenou imunitou. Probiotika lze však snadno podávat společně s antibiotiky jako preventivní doplněk, přičemž jsou zřejmě dobře tolerována jak dětmi, tak staršími lidmi.
Důkazy o účinnosti probiotik jako preventivního opatření proti průjmům spojeným s Clostridium difficile budou jistě vyžadovat provedení dalších klinických studií, u ostatních kmenů bude rovněž nutné vyhodnotit jejich probiotický potenciál.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2008, strana A11
Zdroj: