Prevence kardiovaskulárních onemocnění u diabetiků – komentář k aktualizovaným doporučením ESC

Souhrn

Riziko nespecifických komplikací (zejména kardiovaskulárních onemocnění [KVO], srdečního selhání [HF] a chronického onemocnění ledvin [CKD]) je u diabetiků 2., ale i 1. typu násobně vyšší než u nediabetiků. Důležité je toto riziko nejen snižovat, ale především mu předcházet. Moderní účinná antidiabetika s komplexním účinkem na glykemii, obezitu, hypertenzi a dyslipidemii jsou efektivně využívána nejen v primární, ale i v sekundární prevenci těchto komplikací. Zcela zásadní však zůstávají (zejména v preventivní fázi) režimová opatření, která vyžadují kvalitní spolupráci a motivaci pacienta, konkrétně obeznámeného s mírou svého rizika, možnostmi jeho ovlivnění a konkrétním komplexním doporučením. Nová doporučení Evropské kardiologické společnosti nově vyčleňují i hodnocení rizika a konkrétní postup i u skupiny diabetiků. (Kap Kardiol 2023; 15: 14–16)

Klíčová slova

· diabetes mellitus · doporučení Evropské kardiologické společnosti · chronické onemocnění ledvin · kardiovaskulární onemocnění · komplikace · prevence · srdeční selhání

V roce 2021 byla Evropskou kardiologickou společností (ESC) vydána aktualizovaná doporučení pro prevenci KVO. Podílela se na nich řada odborných společností včetně Evropské asociace preventivní kardiologie (European Association of Preventive Cardiology, EAPC).

Speciální pozornost je věnována i nově vyčleněné skupině pacientů s diabetes mellitus (DM), včetně zvláštního schématu stratifikace konkrétního rizika KVO a CKD. Důvodem je kontinuální celosvětový nárůst počtu diabetiků a jejich komplikací, především kardiovaskulárních a renálních. Jak známo, léčba komplikací je násobně nákladnější než výdaje na jejich prevenci. Ta je ale stále nedostačující zejména s ohledem na minimálně dvojnásobné riziko KVO (a to i u osob s prediabetem a u diabetiků 1. typu). Z 95 % jsou zastoupeni diabetici 2. typu, a proto je pozornost zaměřena především na tuto skupinu. Donedávna se kardiovaskulární (KV) riziko u diabetiků 1. typu podceňovalo, jenže s prodlužující se dobou přežití pacientů s dlouhodobou (více než tři desetiletí) chronickou hyperglykemií (od dětství nebo od mládí) se ukázalo, že KV riziko je u této skupiny pacientů dokonce vyšší než u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2), zejména při přítomnosti KV rizikových faktorů. Někdy se tento diabetes označuje jako „double“ diabetes.

Diabetes jako chronický hyperglykemický stav je nezávislý rizikový faktor KVO i CKD. U více než dvou třetin diabetiků 2. typu (a v pozdějších fázích i u pacientů s DM 1. typu) jsou přítomny i další rizikové faktory, včetně obezity, dyslipidemie (DLP) a hypertenze (HT), které i jednotlivě zvyšují riziko nespecifických komplikací.

V dalším dvacetiletí je u pacientů s DM 2. typu proponován až dvojnásobný nárůst KVO, ischemické choroby srdeční a cévních mozkových příhod (CMP) (u žen s DM 2. typu je riziko CMP dvojnásobné). Připomeňme, že po prodělání CMP přetrvávají u většiny pacientů ložiskové příznaky. U nás stále umírá na KVO 43 % mužů a víc než 55 % žen. Délka života se sice prodlužuje, ale čtvrtinu délky života prožije většina populace v nemoci. Kromě toho u starší populace (opět s vyšším rizikem u DM 2. typu) rapidně narůstají projevy kognitivních poruch. A právě ve starším věku je i výrazně vyšší riziko DM 2. typu. U většiny diabetiků 2. typu se ale komplikace projevují v mladším věku než u nediabetiků. Česká republika patří bohužel navzdory naší špičkové kardiologii a diabetologii k zemím s vysokým rizikem těchto nemocí. Jistě k tomu přispělo i období pandemie koronarovirové infekce, kdy byla významně omezena zejména preventivní péče a řada pacientů přešla do fáze sekundární prevence. Avšak o to více je nyní důležité se na prevenci těchto nemocí zaměřit.

Nová kardiologická doporučení zdůrazňují důležitost zejména prevence HT, DLP, DM a KVO. Velká pozornost je věnována intervencím životního stylu a včasnému záchytu rizikových faktorů i nemocí v celé populaci. Významnou součástí je prevence DM 2. typu a jeho komplikací (hlavně KVO, srdečního selhání, CKD). V diabetologických doporučeních je již několik desetiletí kladen důraz na nezbytnou úvodní a průběžnou edukaci, bez které nemůžeme očekávat dobrý výsledek léčby. Recentně je ještě více akcentována nezbytnost dobré compliance pacientů, která se bez kvalitní edukace neobejde. Diabetologická doporučení rozlišují přístup k diabetikům v primární prevenci (s obezitou, DLP a HT) a v sekundární prevenci (po již prodělaném KVO a/nebo s CKD). Cílem je prevence diabetických komplikací a zlepšení kvality života. U všech diabetiků je tedy klíčová dlouhodobá normoglykemie (nebo alespoň glykemie blízká normální hodnotě) a současně korekce rizikových faktorů. K nim patří u většiny pacientů úprava (nebo normalizace) cílových parametrů (tab. 1).

ESC přenesla poprvé v historii v doporučených postupech důraz na zodpovědnost pacienta. V tom vidím jeden z hlavních přínosů těchto doporučení, protože dosud byla zodpovědnost za výsledek léčby přesouvána historicky spíše na zdravotníky. Pracuje s více kohortami pacientů, využívá modernější data, a tabulkové skórovací systémy jsou vytvořeny i pro vyšší věk až do 89 let. Zvláštním schématem je jasně definován soubor 12 klíčových bodů pro prevenci KVO u DM2, jejichž součástí je důraz na aktivní přístup pacienta k stanovení svého rizika, léčby a k léčbě samotné. Pro lékaře, ale i pacienta jsou k dispozici velmi přehledné tabulky, jež umožňují přesné zařazení diabetika do dané rizikové skupiny a stratifikaci rizika u konkrétního pacienta. Zahrnují nejen nefarmakologická preventivní opatření, ale i doporučení volby vhodné antidiabetické a další farmakologické léčby konkrétního pacienta. Efektivita důkladné prevence včetně medikamentózní léčby je dnes potvrzena řadou významných dlouhodobých studií s diabetiky 2. typu.

Výběr antidiabetik je dnes široký a je nezbytné vést prevenci i léčbu v kontextu konkrétního pacienta. Je nutné vzít v úvahu věk, délku trvání diabetu, kvalifikovaně zhodnotit životní prognózu, přítomnost komplikací (nejen KVO a CKD, ale i specifických diabetických komplikací), motivaci, přístup, ale i reálné možnosti pacienta, jeho finanční možnosti. Z moderních antidiabetik dominuje v primární i sekundární prevenci KVO a CKD skupina gliflozinů a agonistů glukagonu podobného peptidu (GLP‑1) (brzy již i kombinace agonistů GLP‑1 + gastroinhibičního peptidu [GIP]). Kromě antihyperglykemického účinku komplexně cílí i na ostatní rizikové faktory a zpomalují progresi již stávajícího KVO a/nebo CKD.

Motivace pacienta a jím přijatého závazku vlastně vůči sobě samotnému je podmínkou jeho aktivního přístupu k prevenci (ať už primární, či sekundární). Profesionálním zájmem lékaře je získat důvěru pacienta a víru ve výhodnost vlastního aktivního přístupu ke svému zdraví.

Lékař zodpovědně posoudí riziko i výhody konkrétní léčby, umí je vyhodnotit a pružně upravovat. DM je doživotní onemocnění, které není stacionární, nýbrž v čase progreduje a jeho klinický obraz se mění. Připomínám, že diabetici mají častěji kognitivní poruchy a kvalitní mentální zdraví je podstatné pro úspěšnou léčbu. Onemocnění je nevyléčitelné a lékař může jeho průběh více či méně úspěšně ovlivnit (v primární prevenci dokonce i včetně fáze případné recese u prediabetu a DM 2. typu). Adherentní pacienti mají až trojnásobnou šanci dosáhnout dobrých výsledků léčby. Adherenci můžeme zvýšit i případným využitím fixních kombinací léků, průběžnou úpravou medikace (včetně aktivních dotazů na nežádoucí účinky léků, proč pacient nedodržuje režimová opatření, zda mu vyhovuje konkrétní forma léku, zda nezapomíná užívat léky, zda a v jaké míře provádí a vyhodnocuje selfmonitoring glykemií) (glukometrem u DM 2. typu nebo kontinuálním senzorem u DM 1. typu).

Brzy už bude převažovat generace pacientů, kteří zdatně využívají internetové informace, umělou inteligenci (AI), sociální sítě, streamování, možnosti distančního vzdělávání i kontroly (telemedicína). To jistě usnadní zvýšení a kontrolu jejich compliance a zájmu na kvalitní léčbě. Aktuálně je ale stále velká skupina pacientů, u kterých je tištěné doporučení s osobním vysvětlením lékaře jediný způsob, jak dosáhnout dobré spolupráce. Domnívám se, že i v budoucnu bude ležet největší díl zodpovědnosti v získání a kontrole compliance pacienta v prevenci i léčbě na lékaři. Ten ale bude mít k dispozici nesrovnatelně více informací i možností komunikace s pacientem k vyhodnocování a korekci compliance v prevenci i léčbě.