Prevence, diagnostika a léčba osteoporózy se přesouvá do primární péče

K největším změnám prezentovaným na letošním 17. kongresu primární péče, který se konal v Praze 24. a 25. března 2023, patří změna v péči o pacienty s osteoporózou. Toto onemocnění patří k nejčastějším metabolickým chorobám, jeho incidence a prevalence v české populaci narůstá a s prodlužující se délkou života i nadále narůstat bude. Podle nového doporučení bude vzhledem k nedostatečné kapacitě centrové péče do budoucna diagnostika i léčba osteoporózy také v rukou praktických lékařů a gynekologů.

Osteoporóza je typická nízkou kostní denzitou, narušením mikroarchitektury kosti, poklesem její pevnosti a zlomeninami, zejména kyčelního kloubu, obratle a zápěstí. V České republice dnes s tímto onemocněním žije odhadem půl až tři čtvrtě milionu lidí. Každá druhá žena a každý pátý muž ve věku nad 50 let utrpí osteoporotickou zlomeninu. A na takové množství pacientů určitě 60 atestovaných klinických osteologů, které současný systém nabízí, nestačí. Situaci nepřispívá ani rostoucí ‚treatment gap‘, kdy narůstá rozdíl mezi počtem pacientů ohrožených osteoporotickými frakturami a počtem pacientů, kteří se s tímto onemocněním skutečně léčí. Navíc i u osteoporózy, obdobně jako u řady jiných chorob, je významným problémem nedostatečná adherence k léčbě.

„Diagnostické a terapeutické kapacity pro toto onemocnění jsou v ČR velmi omezené. Nemáme dost kvalifikovaných osteologů a odborníci z jiných odborností se tomuto onemocnění věnují mnohdy jen okrajově. Srovnání z roku 2022 ukázalo, že diagnostika a terapie této choroby je v ČR daleko hůře dostupná než v ostatních zemích EU, a proto vznikla potřeba problém řešit. Pokud chceme dosahovat výsledků srovnatelných s vyspělými evropskými zeměmi, musíme se inspirovat jejich systémem péče o pacienty s osteoporózou, což znamená přesun zodpovědnosti do primární péče, v ČR tedy do ordinací praktických lékařů a gynekologů,“ uvedl v bloku věnovaném problematice osteoporózy předseda Sdružení praktických lékařů ČR MUDr. Petr Šonka. Jak doplnil, zástupci Společnosti pro metabolická onemocnění skeletu ČLS JEP (SMOS), praktických lékařů a gynekologů spolu s VZP již připravili klíčový projekt Populační program včasného záchytu osteoporózy v České republice, který byl zahájen od 1. dubna 2023. Ačkoli se projekt zatím týká pouze pojištěnců VZP, odborníci věří, že se k němu brzy připojí i další zdravotní pojišťovny.

Praktičtí lékaři a gynekologové by nově podle navržené metodiky u žen rok po menopauze až do věku 59 let a mužů ve věku 65–69 let měli v návaznosti na preventivní prohlídku začít každé dva roky provádět spolu se sběrem anamnestických dat i vyhodnocení dotazníku FRAX, který je standardizovaným nástrojem pro hodnocení desetiletého rizika osteoporotických (nízkotraumatických) zlomenin. Pacienti, kteří budou ve vyšším riziku, budou následně odesláni na denzitometrické vyšetření celotělovým kostním denzitometrem (DXA –DualEnergy X‑Ray Absorptiometry). Ženy od 60 let a muži od 70 let by v rámci preventivní prohlídky měli být odesíláni na DXA automaticky.

Pacientům, u kterých bude na základě laboratorních výsledků a klinického vyšetření diagnostikována osteoporóza, bude následně nasazena anti­re­sorp­ční léčba. Aby to bylo kapacitně možné, je potřeba zapojit nejen do diagnostiky ale i do terapie lékaře primární péče. V případě léčby tomu zatím brání preskripční omezení u bisfosfonátů a denosumabu, o jejichž úpravě se v současné době jedná. Program počítá s tím, že antiresorpční terapii bude moci předepsat i praktický lékař‚ čehož by se podle MUDr. Šonky mělo podařit do léta dosáhnout a celý projekt by pak měl fungovat naplno.

Praktičtí lékaři mohou také nově provádět denzitometrická vyšetření – DXA, čímž by do budoucna mělo dojít dokonce i k navýšení celkového počtu denzitometrických přístrojů, jejichž kapacita je zatím nedostatečná a svým počtem na milion obyvatel je hluboko pod průměrem EU. K dalším cílům programu patří zavedení sekundární prevence osteoporotických zlomenin na bázi programu Fracture Liaison Services dle standardů IOF (International Osteoporosis Foundation) či programů prevence pádů a syndromu křehkosti ve smyslu identifikace a intervence rizikových či odstranitelných faktorů.

Zapojení praktických lékařů a gynekologů do prevence, diagnostiky a léčby osteoporózy má ale jistá omezení. V případě, že výsledek DXA je roven nebo menší než –3,5, jedná se o pacienta s velmi vysokým rizikem. „O takového pacienta se naopak praktický lékař starat nemá a má ho odeslat ke klinickému osteologovi nebo jinému specialistovi. Podobně by měl postupovat i u pacientů, kteří jsou medikováni kortikoidy v dávce vyšší než 5 miligramů denně po dobu delší než tři měsíce, a u pacientů s podezřením na sekundární příčinu osteoporózy,“ vysvětlil MUDr. Šonka.

Cílem nového programu je podle něho především včasný záchyt, zahájení léčby a snížení počtu osteoporotických zlomenin, a to právě zapojením praktických lékařů a gynekologů do procesu diagnostiky a léčby. „I proto je nutné zrušit preskripční omezení, začít provádět více denzitometrických kostních vyšetření, a tudíž zvýšit kapacitu DXA, která by se měla do roku 2030 zdvojnásobit. V praxi to znamená vybudovat síť s cca 20 přístroji na 1 milion obyvatel, což je evropským standardem. Nově budou moci DXA používat i praktičtí lékaři,“ shrnul hlavní záměr programu MUDr. Šonka. Jak uzavřel, jedná se o správný příklad organizace péče, který by mohl sloužit i u jiných onemocnění, kdy by nekomplikovaný pacient zůstával v primární péči a specialistům by se díky tomu uvolnily ruce pro větší množství komplikovaných a složitějších nemocných.

Co o léčbě osteoporózy potřebuje vědět praktický lékař

Na co všechno by se lékař v primární péči měl při diagnostice a léčbě osteoporózy zaměřit, shrnul přední český osteolog prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., z Osteocentra ÚKBD a LF UK a FN Hradec Králové. Jak připomněl, k hlavním rizikovým faktorům vedle věku patří – a to nejen v pokročilých věkových skupinách – jakákoli předchozí fraktura, která nemá odpovídající úrazový děj, např. pád ze stoje. Dále je to rodinná anamnéza – jak se ukazuje, celé dvě třetiny osteopatických zlomenin jsou geneticky podmíněné. Onemocnění je ovlivněno i způsobem života a přítomností dalších chronických chorob, jako je například revmatoidní artritida.

„Hlavním rizikovým faktorem osteoporózy je věk a s rostoucím věkem riziko tohoto onemocnění dramaticky stoupá. Tím, co nás u této nemoci trápí, jsou zlomeniny, pro něž jsou hlavním rizikem pády, kterým je proto třeba u starších lidí zabránit. Lidí starších 50 let je nyní přes 4 miliony, 40 procent naší populace tedy začíná být ohroženo osteoporózou,“ varuje prof. Palička.

Příčinou pádů bývá nejčastěji porucha koordinace pohybu, orientace v prostoru, špatná stabilita, porucha funkce CNS, porucha kognitivních funkcí, porušení smyslového vnímání, ale i svalová slabost a farmakoterapie způsobující například hypotenzi, zmatenost nebo sedaci.

Sarkopenie, tedy nedostatek svalové hmoty a svalové síly, je úzce propojena s rizikem komplikací osteoporózy. Jak prof. Palička upozornil, již od 50 let věku dochází k úbytku svalových vláken o jedno až dvě procenta ročně, což do 80 let věku znamená pokles o 30 až 50 procent. Svalová síla klesá dvakrát rychleji. Ve věku 65–75 let má podle dat ÚZIS 30 procent osob jeden pád za rok a 15 procent dva pády. Ve věku nad 75 let je již počet pádů dvojnásobný. V ČR ročně utrpí frakturu následkem pádu zhruba 100 000 osob. Jde přitom o pátou až šestou nejčastější příčinu úmrtí.

Pro orientační vyšetření svalové síly je doporučeno opakované (5×) vstávání ze židle bez podpory (orientačně za 15 sekund) a chůze na vzdálenost 4 metrů (cca za 5 sekund), doporučeno je také ověřit stoj spojný, semitandemový a tandemový (obě chodidla vedle sebe, jedno mírně před druhým a obě chodidla v lince za sebou) s výdrží alespoň 10 sekund.

Vliv věku je nejsilnějším rizikovým faktorem, a proto s věkem incidence osteoporózy stoupá. Ve věku nad 65 let trpí tímto onemocněním 22 procent žen a sedm procent mužů, ve věku nad 80 již 47 procent žen a 16 procent mužů. „Z hlediska výskytu s tím nic neuděláme, ale terapeuticky a záchytem ano,“ vyzývá prof. Palička s tím, že incidence fraktur rychle stoupá nejen v důsledku osteoporózy, ale i kvůli pádům nebo svalové slabosti. Jen třetina zlomenin proximálního femuru je při osteoporóze. Incidence této zlomeniny stoupá u žen mezi 55 a 85 roky 44krát. Vliv věku je přitom jedenáctkrát výraznější než vliv poklesu kostní hustoty. Každá šestá žena si zlomí krček stehenní kosti a každá třetí utrpí alespoň jednu kompresivní frakturu páteřního obratle.

Připravovaný program je proto podle prof. Paličky obrovským přínosem. Pro záchyt je velmi důležitým pomocníkem vyhodnocení individuálního rizika fraktury v příštích deseti letech pomocí dotazníku FRAX (www.shef.ac.uk/FRAX). Tento jednoduchý dotazník vyžaduje vyplnění základních údajů, jako je věk, pohlaví, váha, výška, a dalších rizikových faktorů, kde se odpovídá jen ano/ne (předchozí fraktura, fraktura proximálního femuru u rodičů, kouření, alkohol, glukokortikoidy, revmatoidní artritida, sekundární osteoporóza atd.). S nárůstem počtu rizikových faktorů riziko osteoporózy výrazně narůstá. Pro potvrzení osteoporózy nebo osteopenie se na pracovištích DEXA standardně provádí měření ve dvou nebo třech oblastech – oblasti bederní páteře a kyčelního kloubu, případně předloktí.

Jak i prof. Palička upozornil, jsou případy, kdy by do léčby osteoporózy lékaři primární péče raději neměli terapeuticky vstupovat a měli by pacienty referovat ke specialistovi nebo s ním nejprve případ konzultovat. Sem patří zejména glukokortikoidy indukovaná osteoporóza, osteoporóza u diabetiků, pacienti s poruchou kostního metabolismu, chronickým onemocněním ledvin a dalšími sekundárními příčinami osteoporózy.

Terapie osteoporózy

Základem léčby jsou i u osteoporózy režimová opatření, jejichž součástí je přiměřená a vhodně volená tělesná zátěž (s vyloučením skoků, nošení těžkých břemen atd.), zdravý životní styl, dostatečný příjem vápníku (cca 1 500 mg denně) a vitaminu D (1 000–2 000 IU denně). V souvislosti s léčbou osteoporózy je často diskutována hormonální substituční terapie (HRT). Ta je z pohledu osteologů spíše oddálením problému, dochází při ní k odsunutí doby, kdy se onemocnění objeví, ale nejde o kauzální léčbu osteoporózy. Základem farmakoterapie zůstávají bisfosfonáty a denosumab.

Bisfosfonáty jsou syntetické látky s velmi pevnou vazbou na kost. Tlumí aktivitu osteoklastů a vyvolávají jejich apoptózu. Mají velmi dobrý efekt, rychle se absorbují na povrch kosti v místech kostního obratu, kde zůstávají. Dochází tak ke snížení osteoresorpce o 80 procent, snížení aktivační frekvence o 96 procent a k poklesu rizika fraktur o 60 a více procent. Účinnost léčby je podložena velkými prospektivními studiemi a daty EBM. Jde o léky perorální či intravenózní s různým efektem a jinou vazbou na kost.

Druhou skupinou účinných farmak je denosumab, který by nově měli mít lékaři primární péče možnost preskribovat. Jedná se o lidskou monoklonální protilátku, která je první biologickou léčbou osteoporózy s unikátním mechanismem účinku zasahujícím do kaskády aktivace osteoklastů, kdy vazbou na ligand receptoru pro aktivovaný nukleární faktor kappa B (RANKL) zabrání aktivaci osteoklastů a následné osteoresorpci. „Je to de facto imunologická léčba, která zasahuje do komunikace mezi osteoblasty a osteoklasty. Na rozdíl od bisfosfonátů, které se pevně naváží na kost, denosumab nepřetržitě cirkuluje v krevním oběhu a extracelulární tekutině, působí půl roku a následně jeho koncentrace klesá k nule a je potřeba podat další dávku. Podává se subkutánní injekcí a má velmi dobrý efekt,“ vysvětlil prof. Palička.

Jak shrnul, základem terapie osteoporózy je životospráva, pohyb a dostatečný příjem kalcia a vitaminu D, dodaných případně formou suplementace. Ke speciální terapii lze řadit HRT, SERM, kalcitonin, ale zejména bisfosfonáty a denosumab, které patří do antiresorpční terapie u pacientů s pozitivním klinickým vyšetřením a DXA pod –2,5.

„Léčba osteoporózy nemá číselně definovaný cíl. Naším cílem je snížit frekvenci zlomenin a jejich riziko. Nepřímým cílem je dosažení vyvážené a přiměřené remodelace, potlačení osteoresorpce a dosažení převahy novotvorby nad resorpcí. Kost je živý orgán, osteoporóza je velmi nebezpečná, ale dá se léčit. Důležitá je i zde prevence a zejména udržení svalové síly, obratnosti a dobré nálady,“ uzavřel prof. Palička.