Prevence diabetu

Prevence diabetu – pro a proti

Štěpán Svačina

Diabetes 2. typu je onemocnění s velmi závažnou prognózou a zcela jistě platí, že kdybychom uměli zabránit rozvoji diabetu 2. typu, snížil by se výskyt kardiovaskulárních příhod i řady dalších onemocnění, která se vyskytují v určité vazbě na diabetes, jako jsou například některé nádory. To by výrazně ovlivnilo délku i kvalitu života jednotlivců i populací a také by to snížilo prostředky vynakládané na zdravotnictví. Dokonce se totiž předpokládá, že pokud se nezastaví nárůst výskytu obezity a diabetu 2. typu, zkolabují zdravotní systémy i vyspělých zemí. Léčba diabetu je velmi drahá a kromě léků zahrnuje i technologie a personální náklady. Je také pravda, že právě léčba onemocnění, která můžeme považovat za komplikace diabetu, v poslední době pokročila. Nemocní mají lepší prognózu za cenu velmi vysokých nákladů. To se týká takových efektivních postupů, jako je například intervenční i chirurgická léčba infarktu myokardu. Také ta skupina nádorů, které jsou typicky vázány na diabetes, je dnes dobře léčitelná onkologickými postupy.

Těmto obrovským nákladům bychom se mohli vyhnout, pokud bychom dokázali využít účinnou prevenci diabetu 2. typu. To, že diabetu 2. typu lze předcházet, prokázala řada studií, které shrnuje první z autorů. Je sporné, zda jde o opravdovou prevenci či jen o odsouvání diabetu do vyššího věku. To je však jistě otázka akademická. Důležité je, že v určitém období jedinec diabetem neonemocní. Nezpochybnitelné dnes je, že oddálení diabetu lze docílit například zvýšením fyzické aktivity, dietními opatřeními (omezením příjmu druhotně zpracovaných mas a živočišného tuku) i podáním léků, jako např. metforminu. O těchto postupech byla publikována řada knih v zahraničí i u nás.^1,2

Diabetu 2. typu lze tedy předcházet, je však jisté, že v praxi se tato opatření nedaří uplatňovat. Proti prevenci diabetu tak hovoří na jedné straně naše neschopnost uvést preventivní opatření do praxe a na druhé straně pochyby prezentované zde druhým autorem, zda skutečně prevence diabetu vede ke snížení výskytu jeho komplikací, zejména kardiovaskulárních. Je pravdou, že studie zabývající se prevencí diabetu jsou většinou několikaleté, a průkaz, že to má nějaký vliv na prevenci kardiovaskulárních onemocnění, by vyžadoval další a delší období, tedy zřejmě deseti- a víceleté studie.

Druhý autor také konstatuje, že snížení, jak říká, laboratorních hodnot nevedlo ke snížení výskytu mikro- a makrovaskulárních komplikací diabetu. To zcela nepochybně není úplně pravda. Léčba diabetu zejména v časných fázích onemocnění vede ke snížení výskytu komplikací diabetu. Bylo jen prokázáno, že výrazné snížení glykémií při delším trvání diabetu může naopak zvýšit výskyt kardiovaskulárních onemocnění. Autor má dále zcela jistě pravdu, že diabetes 2. typu vzniká v určitém sociálně- ekonomickém prostředí, a nezměníme- li chování populace, nemůže být prevence a léčba diabetu účinná.

Určitě je chybou, že oba autoři nepoužívají pojem prediabetes tak, jak ho běžně znají čeští lékaři.³ Prediabetes je definován kvantitativně přesně podle glykémie nebo orálního glukózového tolerančního testu (oGTT). Pro diagnózu přitom stačí přítomnost jednoho ze dvou parametrů v uvedeném diagnostickém pásmu. Pokud kterákoli hodnota přesahuje horní hranici diagnostického pásma, jde již o diabetes mellitus. Do diagnózy prediabetu zahrnujeme stavy:

1. Hraniční glykémie nalačno, která je definována nálezem glykémie nalačno ve venózní plazmě v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l.

2. Porušená glukózová tolerance, která je definována glykémií ve venózní plazmě ve 120. min v rozmezí 7,8–11,0 mmol/l po provedení standardního oGTT se 75 g glukózy. Jako alternativní, ale nejpřesnější vyšetření se do budoucna jeví zvýšení HbA_1c na 3,9–4,8 % dle International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (IFCC), od roku 2012 nově 39–48 mmol/mol dle IFCC – které je podmíněno více zvýšením lačné glykémie než postprandiální glykémie.

Zcela jistě platí, že již prediabetes výrazně zvyšuje kardiovaskulární a mírně zvyšuje i onkologické riziko.^4,5 Studie zabývající se prevencí diabetu se zabývají velmi rozdílně defi novanými skupinami pacientů a do budoucna by mělo být opravdu jasné, jaký dopad mají zvlášť preventivní opatření zaměřená na přechod normální glukózové tolerance do prediabetu a na přechod z prediabetu do diabetu 2. typu. Přitom by mělo být i jasné, zda tato opatření mají vliv na vznik komplikací diabetu zejména kardiovaskulárních. Na to jsou zcela jistě třeba další studie.

Jak tedy shrnout oba trochu si skutečně protiřečící názory. Opatření zaměřená na prevenci vzniku diabetu mají zcela jistě smysl. Vzhledem k tomu, že je jasně prokázáno, že léčba diabetu ihned po zjištění má větší účinnost než později – fenomén tzv. metabolické paměti, prokázaný např. ve studii United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) – je pravděpodobné, že podobný význam bude mít i prevence vzniku prediabetu a prevence přechodu prediabetu do diabetu. Je to dnes velmi pravděpodobné, i když důkaz bude vyžadovat další studie. Rozhodně však platí hlavní tvrzení prvního z autorů, že nejdůležitější prevencí vzniku diabetu a jeho komplikací je pohyb.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.

III. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

LITERATURA

1. Karen I, Svačina Š, et al. Prediabetes – doporučený diagnostický a terapeutický postup pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2012.

2. Ganz M (ed.) Prevention of Type 2 Diabetes. Chicester: John Wiley & Sons, 2005.

3. Svačina Š. Prevence diabetu a jeho komplikací. Praha: Triton, 2008.

4. Barr E, Zimmet P, Welborn T, et al. Risk of cardiovascular and all-cause mortality in individuals with diabetes mellitus, impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab). Circulation 2007;116:151–157.

5. Zhou XH, Qiao Q, Zethelius B, et al. Diabetes, prediabetes and cancer mortality. Diabetologia 2010;53:1867–1876.

Prevence diabetu – pro a proti

Jana Vojtíšková

Jako všeobecný praktický lékař poskytuji pacientům základní péči z celého spektra lékařských oborů a dělám to, jak nejlépe umím. Znamená to nepřetržitě se vzdělávat, aby mnou poskytovaná péče byla v souladu s moderními poznatky lékařské vědy a s aktuálními doporučeními.

Vývoj v medicíně, zejména v oblasti kardiovaskulární prevence a diabetologie, je přímo překotný. Nedává mi šanci vytvářet si vlastní názor na tak rozsáhlou problematiku na základě sledování výsledků aktuálních studií a jejich metaanalýz. Nezbývá mi než spoléhat na naše kontinuální vzdělávání a aktualizované doporučené postupy pro primární péči. Tvorbou doporučených postupů se Společnost všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP snaží přinášet nové poznatky a doporučení k léčbě z mnoha medicínských oborů na úroveň primární péče.

Doporučené postupy vznikají ve spolupráci se špičkovými odborníky na danou problematiku, kteří se tématem intenzivně zabývají. Jsou to právě naši specialisté, kteří zprostředkovávají nám všeobecným praktickým lékařům aktuální informace, odborná stanoviska a nová doporučení pro praxi.

Konfrontace dvou názorů na prevenci diabetu, v podání profesorů vnitřního lékařství německých univerzit v Heidelbergu a Drážďanech, provokuje novým pohledem na oblast kardiovaskulární prevence a nutí k zamyšlení nad smyslem našich činností v praxi. Necítím se kompetentní posuzovat, který z uvedených názorů má větší váhu. Přesto jsem nadšená z otevřené diskuse a vítám možnost prezentovat rozdílné názory na věc.

V poslední době dochází k mnoha názorovým posunům, což lze právě v diabetologii demonstrovat na příkladu současně diskutovaného doporučení k dodržování dietního režimu. Všeobecní praktičtí lékaři mají k dispozici doporučený postup pro léčbu diabetu, aktualizovaný v roce 2013, který je ve shodě s názory profesora Schwarze z drážďanské univerzity. Jeho odůvodnění vychází z předpokladu, že správnou změnou životního stylu lze zabránit vývoji mnoha chronických onemocnění včetně diabetu. Údajně se podle některých studií díky preventivním programům vyvine diabetes u pacienta s porušenou glukózovou tolerancí o 60 % méně často. Co nejlepší kompenzace glykémie je pak paradigmatem přístupu k pacientům s diabetem 2. typu a je zároveň klíčovým indikátorem úspěšnosti léčby.

Vzhledem k těmto obecně přijímaným skutečnostem se jeví názor profesora Nawrotha z Heidelbergu jako trochu kacířský. Zastává totiž stanovisko, že časné zjištění hyperglykémie ani úprava glykémie co nejblíže k normě výskyt následných onemocnění nesnižují, naopak se riziko úmrtí zvýší. Argumentuje tím, že zatím žádná intervenční studie nepodala důkaz, že úprava glykémie k normě přináší pacientům s diabetem 2. typu prospěch.

Diabetes 2. typu je onemocněním častým ve vyšším věku a počet nemocných s věkem prudce stoupá. S ohledem na nová epidemiologická data prof. Nawroth soudí, že agresivní ovlivnění laboratorních hodnot ani významná preventivní opatření starším pacientům nepřinášejí prospěch. Studie zaměřené na mikro- a makrovaskulární cílové ukazatele nejsou k dispozici.

A zase jsem zpátky ve své ordinaci… jeden z mnoha dnů… a jeden z mnoha pacientů.

Pacient B. S., 58 let, bez významné rodinné a osobní anamnézy, BMI 24,6, s arteriální hypertenzí dva roky na medikaci, aktuální krevní tlak 130/80 mm Hg. Cítí se zcela zdráv, hodně sportuje, aktivně se zapojuje do kulturního a společenského života, je na vrcholu svých životních sil, pracovně velmi úspěšný. Zakládá si na správném a zdravém životním stylu, cítí se velmi spokojený. Při preventivní prohlídce i následné kontrole byly zjištěny vyšší glykémie, které dle doporučeného postupu hodnotíme jako prediabetes. Sdělením této informace, kterou pacient není schopen ve své situaci přijmout, a s případnými intervencemi zásadně měním kvalitu jeho života i životní podmínky. A tady tváří v tvář konkrétnímu individuálnímu pacientovi dostává akademická diskuse dvou profesorů reálný obsah. Skutečně mám k dispozici dostatečně silné důkazy pro to, abych tomuto muži změnila život? Nezaměňuji laboratorní výsledky za chorobu, jak píše prof. Nawroth?

Najednou vnímáme rizika a slabiny některých našich doporučení. Jako praktičtí lékaři jsme totiž pacientům opravdu nejblíže, známe jejich každodenní život, jejich schopnosti a možnosti spolupracovat. Vzhledem ke své mnohaleté zkušenosti z ordinace souhlasím s tvrzením, že nesprávně chápaná diabetologie klade na pacienty nadměrné požadavky a často léčí laboratorní hodnoty bez adekvátního vyhodnocení momentálních psychosociálních faktorů pacienta. Z praxe také vím, že jakkoli adheruji k doporučeným postupům SVL ČLS JEP, při svém klinickém rozhodování vždy postupuji individuálně s ohledem na osobnost pacienta a jeho sociální prostředí.

Právě z tohoto úhlu pohledu se mi jeví naše kontinuální vzdělávání dosti jednostranně zaměřené, kontroverzní otázky příliš neřeší a z perspektivy zkušeného praktika ztrácí trochu na své důvěryhodnosti. Bez výhrad souhlasím s názorem, že u obézních pacientů je třeba zohlednit, zda je vzestup hmotnosti příčinou diabetu nebo je to důsledek specifických životních situací (stres apod.)

Epidemie diabetu se celosvětově stává klíčovým zdravotnickým, sociálním i ekonomickým problémem. Úroveň zdravotní péče v České republice byla předmětem šetření Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj, zveřejněného v červnu 2014. Zatímco dle zprávy výsledky péče o pacienty po infarktu myokardu jsou vynikající, péče o diabetiky je podprůměrná. Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj doporučuje posílit v ČR roli lékařů primární péče zejména v řízení léčby chronických onemocnění, kam diabetes rozhodně patří. Diskuse o optimálních preventivních a léčebných přístupech je nezbytná. Čeští praktičtí lékaři se mohou při svém rozhodování opřít o doporučené postupy. V současné době jsou k dispozici: doporučené postupy Diabetes mellitus z roku 2013, Prediabetes z roku 2012 a Diabetes mellitus – léčba u starších pacientů v ČR z roku 2014. Výše uvedená polemika německých profesorů možná bude inspirovat i naše odborníky.

MUDr. Jana Vojtíšková

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK v Praze, praktická lékařka, Praha 4

Zdroj: Medicína po promoci