Prevence CMP u fibrilací síní očima neurologa
Na základě schválené úhrady mohou od 1. října tohoto roku čeští lékaři jako vůbec první ve střední a východní Evropě předepisovat moderní p.o. antikoagulancium apixaban (Eliquis) také v rámci prevence cévních mozkových příhod (CMP) u dospělých pacientů s nevalvulární fibrilací síní (FS). Tato skutečnost byla prezentována na nedávném kongresu České internistické společnosti ČLS JEP v pražském Kongresovém centru a očima neurologa na ni nahlédl doc. MU Dr. Robert Mikulík, Ph.D., vedoucí cerebrovaskulárního programu a jednotky intenzivní péče 1. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně.
Jak vlastně vnímají neurologové některé souvislosti mezi FS a CMP? Framinghamská data ukazují na to, že nevalvulární FS několikanásobně zvyšuje pravděpodobnost výskytu CMP a ve srovnání s jinými „tradičními rizikovými faktory“ je vůbec nejsilnějším rizikovým faktorem. „To, jaký bude mít konkrétní rizikový faktor význam pro nemocného, závisí především na jeho síle a četnosti. Jinými slovy – i velmi silný rizikový faktor nemusí mít příliš velký význam, pokud není až tak četný. To ale není případ FS, protože řada dat, včetně našich vlastních (např. z mezinárodního registru SITS), ukazuje, že FS se vyskytuje asi u třetiny pacientů s ischemickou CMP. Fibrilace síní je tak velmi silný a zároveň velmi četný rizikový faktor CMP,“ vysvětluje na úvod R. Mikulík.
CMP u nemocného s fibrilací síní: data jsou neúprosná
Co se stane, když nemocný s FS dostane CMP? Jedná se o stejnou CMP, která by vznikla v důsledku jiné příčiny? Opět zmiňovaný středoevropský registr SITS ukazuje, že nemocní s FS mají na začátku prodělané CMP závažnější neurologický deficit oproti jiným příčinám CMP, jako je např. ateroskleróza. „Nemocní s CMP v důsledku FS mají menší pravděpodobnost plného vyléčení. Mortalita u tohoto typu CMP činí závratných 26 %, což je několikanásobně více než u jiných příčin CMP,“ vypočítává R. Mikulík a zdůrazňuje, že mozková mrtvice u nemocných s FS není úplně stejné onemocnění jako například CMP vzniklá v důsledku lakunárního postižení: „CMP u FS je doslova katastrofickou událostí, kterou v neurologické klinické praxi vídáme dnes a denně a velmi rádi bychom se jí úplně vyhnuli. Pokud jsou pacienti s mozkovým infarktem a FS léčeni trombolýzou, pak je riziko nejzávažnější komplikace trombolýzy, tedy mozkového krvácení, větší než při léčbě mozkového infarktu v důsledku jiné příčiny.“
Proč prevence nefunguje?
Výskyt katastrofických CMP u pacientů s FS nastává i přes to, že máme již velmi dlouho k dispozici warfarin, velmi účinnou farmakoterapii sekundární prevence. Účinnost warfarinu u pacientů s FS je násobkem účinnosti např. běžně podávané acetylsalicylové kyseliny (ASA) u ostatních pacientů. Přesto není warfarin v klinické praxi podáván tak často, jak by měl být, což je podle R. Mikulíka důsledkem řady jeho „nepříjemných“ vlastností: „Především ti nemocní, kteří by měli být koagulováni, koagulováni nejsou. Například v jedné kanadské studii dostávali jasně indikovaní pacienti (po CMP, s FS a vysokým rizikem embolizace, bez kontraindikací) warfarin jen ve 40 % případů; z těch, kteří jej užívali, se tři čtvrtiny pohybovaly mimo terapeutické rozmezí. V konečném důsledku byla správně koagulována pouhá desetina pacientů.“ Na pracovišti R. Mikulíka bylo v době konference ČIS hospitalizováno 20 nemocných s CMP, z toho polovina v důsledku neúčinné prevence CMP při FS.
Nová očekávání
Současná klinická praxe tedy doslova volá po nových možnostech, jak předcházet CMP u pacientů s FS. Na náš trh se v posledních letech dostávají tzv. nová perorální antikoagulancia, která mají oproti warfarinu řadu výhod. Neurologové slovy R. Mikulíka očekávají, že s jejich nástupem dojde ke zlepšení účinnosti a bezpečnosti sekundární (a samozřejmě i primární) prevence vzniku CMP v důsledku FS. Tato pozitivní očekávání by měla vést ke zlepšení kvality života a ve svém důsledku i k redukci celkových nákladů na zdravotní a sociální péči.
Podle subanalýz některých klinických studií sledujících nový p.o. antikoagulační přípravek apixaban činil výskyt CMP u pacientů s předchozí CMP či tranzitorní ischemickou atakou (TIA) u warfarinu 3,17 % oproti 2,26 % u apixabanu. K zabránění jedné mozkové příhodě je tedy třeba převést 100 nemocných z warfarinu na apixaban. Podobných výsledků dosahovala i ostatní p.o. antikoagulancia.
Klinická studie AVERROES srovnávala účinek apixabanu u nemocných (n = 5 650) s FS a nejméně jedním z dalších rizikových faktorů pro CMP, kteří z jakéhokoliv důvodu nemohli dostávat warfarin (měli například kognitivní postižení), proti ASA. Byli randomizováni k užívání apixabanu v dávce 2× 5 mg/den nebo ASA v obvyklém denním dávkování. Studie byla předčasně ukončena, protože se ukázalo, že apixaban má oproti ASA jasně lepší účinek (vysoce statisticky významná redukce o 55 %) v prevenci CMP a jiných systémových embolií. Tento pozitivní efekt byl navíc demonstrován, aniž by se – proti ASA – zhoršila jeho bezpečnost. Ve studii AVERROES byl výskyt velkých krvácení v obou sledovaných skupinách stejný.
Jak již bylo řečeno výše, asi u 30 % nemocných je zřejmé, že příčinou jejich CMP je FS. „Zajímavé ale je, že asi u 20–30 % pacientů s CMP není rozpoznána její příčina a v současné době se studuje, jestli i u těchto jedinců nemůže být příčinou přechodná FS. Velmi aktuální data z kanadské studie ukazují na to, že běžně používané holterovské EKG monitorování v délce 1–2 dny přináší jen asi 3% pravděpodobnost detekce FS u pacientů s CMP bez jasné příčiny. Nicméně dlouhodobější monitoring (30 dní) vedl ke zvýšení šance na záchyt FS, která byla diagnostikovánu u 16 % nemocných. Jedním z našich cílů by tedy mělo být zlepšení diagnostiky FS,“ uzavírá R. Mikulík.
Zdroj: Medical Tribune