Prevence a kontrola infekcí ve zdravotnickém zařízení - Máme jedno procento
Nemocniční (nosokomiální) infekce je definována jako infekce vzniklá v souvislosti s interakcí se zdravotní péčí, která nebyla přítomna ani nebyla v inkubační době na začátku interakce. V českém jazyce nemáme ekvivalent pro v zahraniční používanou zkratku HAI (healthcare associated infection – infekce související se zdravotní péčí). Dle mého soudu je tento termín daleko přesnější než naše české „nemocniční infekce“, protože zahrnuje i princip vzniku této specifické skupiny infekcí.
Systém surveillance
Nemocniční infekce představují významnou komplikaci zdravotní péče, která má negativní důsledky ve smyslu zvýšené morbidity, mortality a nákladů. Přibližně 30 % všech nosokomiálních infekcí může být příznivě ovlivněno prevencí. Předpokladem je dobře zorganizovaný systém účinné kontroly vycházející ze systému surveillance. Sledování, hodnocení a kontrola výskytu nemocničních infekcí je od počátku 90. let minulého století standardem akreditačního systému zdravotnických zařízení (JCAHO – Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations), posléze převzatým do mezinárodních akreditačních systémů. Nemocniční infekce jsou považovány za významný indikátor kvality zdravotní péče.
V praxi se zprvu nenápadně, později stále naléhavěji začíná vynořovat celá řada otázek. Jak má zdravotnické zařízení získat vlastní data o výskytu nemocničních infekcí? Jaká data má vlastně sbírat? Koho tím pověřit? Jak data zpracovat, aby se dala porovnat s daty jiných zdravotnických zařízení? S čím vlastně srovnávat?
Odpovědět na všechny otázky není snadné. Celonemocniční program prevence a kontroly lze jistě sepsat na papír, podle struktury nemocnice, pacientů a specifik péče lze vytipovat oddělení a skupiny infekcí, lze určit zodpovědné pracovníky.
Ale…
Z vlastní zkušenosti se čtyři roky trvající přípravou na mezinárodní akreditaci JCI a finálním akreditačním šetřením mohu říci, že formální pravidla a povinnosti nestačí.
Akreditační standardy JCI obsahují standardy pro kontrolu infekcí pod názvem Prevention and Control of Infection (PCI). Nemocnice musí jejich naplněním prokázat, že veškeré činnosti, které s problematikou nemocničních infekcí souvisejí, jsou v souladu s programem kontinuálního zvyšování kvality péče a bezpečí pacientů – od provozu nemocniční prádelny přes nemocniční kuchyň po špičkovou moderní odbornou péči na operačním sále. Aby nemocnice mohla začít něco kontinuálně zlepšovat, musí přesvědčit zaměstnance, že se nejedná o formalitu a že je nutné začít myslet jinak. Dokázat, aby přiznávání vlastních chyb nebylo hanbou, ale stalo se poučením pro druhé, a naučit manažery, aby se přiznání nestalo podnětem k potrestání.
Stejný je princip přístupu k prevenci a kontrole nemocničních infekcí. Záleží na pochopení personálu, že to, co dělá, má smysl a že to není formální požadavek k naplnění legislativy. Že špatně prováděný úklid může ohrozit pacienty a zvýšit spotřebu antibiotik, že špatné používání rukavic může zvýšit riziko infekce, že důsledně a správně prováděná hygiena rukou je základem prevence nemocničních infekcí. Pokud personál pochopí důležitost těchto základních stavebních kamenů obsažených jako požadavky nemocniční hygieny v provozních řádech, lze začít se sledováním nemocničních infekcí.
Zkušenosti z praxe
Pokusím se situaci přiblížit na příkladu naší nemocnice. Personál je v rámci vstupního školení seznamován s programem prevence infekcí a jsou pořádány semináře k problematice nemocniční hygieny. V nemocnici je zaveden program „hygiena rukou“, zahrnující školení v teorii a praktický nácvik správných postupů. Kontrola dodržování hygienických a protiepidemických zásad je součástí rutinních kontrol prováděných oddělením nemocniční hygieny a bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (personální zajištění vyjádřené v pracovních úvazcích: 1,0 nemocniční epidemiolog, 2,5 asistent ochrany veřejného zdraví, 0,4 lékař mikrobiolog). Koordinací problematiky nemocniční hygieny je pověřen epidemiolog, který řídí činnost oddělení a zároveň koordinuje činnost týmu pro kontrolu nemocničních infekcí a je členem týmu pro kontrolu kvality.
Kontrolní činnost je zaměřena na všechny prostory nemocnice, pravidelně jsou monitorována pracoviště intenzivní péče a operační sály, čisté prostory pro přípravu radiofarmak a cytostatik a stravovací provozy. Ostatní pracoviště jsou kontrolována namátkově. Součástí kontroly je i provádění otisků rukou pro orientační zjišťování compliance personálu k hygieně rukou. Tým pro kontrolu nemocničních infekcí pracuje v nemocnici od roku 2003. Jeho dalšími členy jsou kliničtí lékaři – intenzivista, chirurgové, ortoped, internisté, mikrobiolog a asistent ochrany veřejného zdraví. Vzhledem k velikosti zařízení se tento tým jeví jako dostatečný a v nemocnici není vytvořena komise pro kontrolu infekcí. Rutinní činnost zajišťuje oddělení nemocniční hygieny, tým se schází minimálně čtvrtletně, v případě potřeby častěji. Na jednotlivých klinikách a odděleních jsou problematikou nemocniční hygieny včetně surveillance nemocničních infekcí pověřeni vždy lékař a sestra. Pro ně je nejméně dvakrát ročně pořádán seminář. Z nástinu naší situace si lze již lépe představit, že sledovat nemocniční infekce není snadný úkol. Je to práce náročná odborně i časově.
Prezentace výsledků
Dovolím si poslední zmínku. Prezentace dat o výskytu nemocničních infekcí v konkrétním zdravotnickém zařízení není možná bez komentáře. Pokud zástupce zdravotnického zařízení prohlásí, že má celkem 1 % nemocničních infekcí, je to sice lepší, než kdyby uvedl, že infekční komplikace nemají. Ale… Co to 1 % vlastně znamená?
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2007, strana A14
Zdroj: