Prevalence diabetu u osob s infarktem myokardu a vliv diabetu na přežívání

Souhrn

Účelem studie bylo vyhodnotit časové trendy v prevalenci diabetu, dobu od diagnózy diabetu ke vzniku infarktu myokardu a vliv diabetu na přežití. Pomocí retrospektivního kohortového uspořádání byli vyhledáni obyvatelé Olmsted County v Minnesotě, kteří v letech 1979 až 1998 prodělali (incidentní) infarkt myokardu. U jednotlivých případů IM byl zjišťován případný výskyt prevalent− ního DM v době jeho vzniku. Bylo sledováno, zda pacienti s DM a bez něj přežili do 1. ledna 2003. Kritéria pro prevalentní DM splňovalo celkem 364 (17 %) z 2 171 pacientů s IM. Pravděpodobnost výskytu prevalentního DM v letech 1979 až 1998 podle logistických regresních modelů korigovaných na věk a pohlaví každo− ročně stoupala o 3 %. Přežívání diabetiků po IM se mezi obdobími 1979–1983 a 1994–1998 nezměnilo. Riziko úmrtí do 28 dnů korigované na věk, pohlaví a DM u všech případů IM v letech 1979 až 1998 klesalo o 3 % ročně, riziko úmrtí do pěti let o 2 % ročně. Byl zaznamenán významný nepříznivý vliv DM na pětileté přežití po IM (poměr rizik korigovaný na věk, pohlaví a kalendářní rok 1,70). Nepříznivý vliv DM přetrvával i po korekci na další kardiovaskulární rizikové faktory, tíži IM a reperfuzní terapii (poměr rizik 1,66) a v čase se neměnil (interakce mezi DM a kalendářním rokem p = 0,63). Z těchto údajů vyplývá, že prevalence DM u pacientů s IM stoupá a že nepříznivý vliv DM na přežívání po IM se nemění.

Diabetes mellitus (DM) postihuje v USA přibližně 21 milionů dospělých1 a přispívá ke zvýšené nemocnosti, předčasným úmrtím a vysokým nákladům na zdravotní péči; nemocnost, úmrtnost a ekonomické výdaje s ním související lze z velké části přičíst jeho kardiovaskulárním (KVO) komplikacím.1-3 Úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění se v obecné populaci během posledních tří desetiletí významně snížila,4,5 a to jak díky klesající incidenci infarktu myokardu (IM),6 tak díky zlepšenému přežívání po IM.7 Osoby s DM mají zvýšené riziko infarktu myokardu a mají též horší prognózu.8- 11 Procento diabetiků v populaci stoupá12-14 a riziko úmrtí u těchto osob ve srovnání s osobami bez DM v posledních desetiletích vzrostlo.15,16 Byla tedy vyslovena domněnka, že stále pomaleji klesající křivka úmrtnosti obecné populace na kardiovaskulární onemocnění nakonec začne stoupat, 17,18 ačkoli důkazů podporujících tuto hypotézu je k dispozici jen málo. Předkládaná populační studie byla uspořádána s cílem objasnit, jak se u osob s incidentním infarktem vyvíjela v čase prevalence DM, jak dlouho před vznikem IM byla splněna kritéria pro DM a jaký vliv měl diabetes na krátkodobé (28denní) a dlouhodobé (pětileté) přežívání po IM.

Hodnocené osoby a metodika

Místo

Olmsted County v Minnesotě (podle sčítání lidu z roku 2000 má 124 277 obyvatel) poskytuje jedinečnou příležitost k provádění epidemiologických studií. Zdravotní péči obyvatelům distriktu poskytuje několik zdravotnických zařízení, převážně Mayo Clinic a Olmsted Medical Center. Každému pacientovi Mayo Clinic od roku 1907 bylo přiděleno unikátní označení a informace o všech jeho kontaktech s tímto zdravotnickým zařízením (o hospitalizacích, návštěvách v nemocniční ambulanci či na pohotovosti, návštěvách pečovatelského zařízení, jakož i úmrtní listy a pitevní protokoly) jsou shromažďovány v jeho souhrnné kartě. Tento systém propojování záznamů byl pod záštitou Rochester Epidemiology Project (REP) rozšířen i na jiné poskytovatele zdravotní péče obyvatelům distriktu, než je Mayo Clinic.

Výsledkem je propojení veškerých hospitalizačních i ambulantních zdravotnických záznamů všech poskytovatelů zdravotní péče dostupné pro geograficky vymezenou populaci, jehož mohou všichni zúčastnění využívat. Díky prostředkům REP již proběhly populační studie zabývající se různými onemocněními včetně DM a ischemické choroby srdeční.

Popis kohorty REP IM

Obyvatelé Olmsted County, kteří splnili standardizovaná kritéria pro incidentní infarkt myokardu, byli zahrnuti do kohorty REP IM.20 Celkem 1,9 % jedinců odmítlo poskytnout souhlas s využitím své zdravotnické dokumentace pro výzkumné účely. Jejich zdravotnické záznamy tedy prohlíženy nebyly. U všech ostatních byly za pomoci zveřejněného počítačového algoritmu hodnotícího stenokardie, hodnoty biologických indikátorů a kódy elektrokardiogramů jednotlivé příhody klasifikovány jako jistý IM, pravděpodobný IM, podezření na IM nebo žádný IM. Osoby, které zemřely před příjezdem do nemocnice, na pohotovosti nebo krátce po přijetí do nemocnice, a o nichž proto nebylo lze získat některé, případně žádné klinické údaje, byly zařazeny do kategorie IM tehdy, pokud pro tuto diagnózu svědčil jejich pitevní nález. Předkládaná studie se zabývala pouze ověřenými případy incidentního IM u hospitalizovaných osob v letech 1979 až 1998.

Vyhledávání osob s prevalentním DM

Po osobách s DM se pátralo ve zdravotnických záznamech vytvářených propojenými poskytovateli zdravotní péče, které se týkaly všech potvrzených případů infarktu myokardu, a to ode dne prvního vyšetření až do vzniku IM. Kritéria pro posuzování diabetu vycházela z doporučení National Diabetes Data Group (NDDG), požadujících dva po sobě následující záchyty glykémie nalačno ≥ 7,8 mmol/l nebo glykémie za 1–2 hodiny po zátěži glukózou v orálním glukózovém tolerančním testu ≥ 11,2 mmol/l. Za diabetiky byly považovány i osoby užívající antidiabetika, a to nejméně dva týdny.

Charakteristiky v době IM

Ze zdravotnické dokumentace byly rovněž převzaty údaje o výskytu dalších rizikových faktorů pro KVO v době vzniku (incidentního) IM (věk, pohlaví, známé diagnózy hypertenze a hyperlipidemie, index tělesné hmotnosti a aktuální vztah ke kouření). Stanovení indikátorů tíže IM (třída dle Killipa, elevace úseku ST, Q-IM a maximální dosažená koncentrace kreatinkinázy [CK]) bylo provedeno v souladu s publikovanými pravidly.23 Obezita byla definována indexem tělesné hmotnosti (BMI) ≥ 30. Byly rozlišovány následující třídy dle Killipa: 1 (bez známek srdečního selhání), 2 (přítomnost šelestů, galopu S3 a žilní hypertenze), 3 (přítomnost plicního edému) a 4 (přítomnost kardiogenního šoku, definovaného systolickým krevním tlakem < 90 mm Hg při vyloučení hypovolémie). Podle tří 12svodových elektrokardiogramů (ze dne vzniku příznaků nebo dne přijetí do nemocnice, dále z třetího a posledního dne hospitalizace) byl pacientům přiřazen minnesotský kód. Elevace úseku ST byla zohledňována tehdy, dosáhla-li v končetinových svodech alespoň 1 mm a v předních hrudních svodech nejméně 2 mm. Q-IM byl definován podle minnesotského kódování a zahrnoval jistý Q-IM, jakýkoli diagnostický Q-vzorec a jakýkoli sporný Q-vzorec. Hodnoty CK byly stanoveny podle tří měření během prvních tří dnů hospitalizace. Byly zaznamenány případné informace o přítomnosti nebo chybění úrazu či operace v anamnéze, neboť uvedené děje mohou vést ke zkreslení koncentrací tohoto enzymu. Metoda jejich stanovení se v čase neměnila, v roce 1989 však byla změněna horní hranice normy pro koncentrace CK; proto byl definován poměr maximální koncentrace CK odpovídající podílu maximální koncentrace CK a horní hranice normy. Pojem reperfuzní terapie zahrnoval trombolytickou léčbu či akutní koronární angioplastiku do 24 hodin po přijetí.
...

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc.

Článek se zabývá velmi zajímavým tématem prevalence diabetu mezi pacienty s infarktem myokardu a vlivem diabetu na přežívání. Diabetes mellitus je závažné onemocnění a téměř tři čtvrtiny diabetiků umírají na cévní onemocnění. Mnoho studií – např. CARDS – přineslo důkazy o významných výsledcích léčby statiny v primární i sekundární prevenci infarktu myokardu. Vzniká dokonce otázka, zda by každý diabetik neměl statin užívat.

V tomto článku autoři s ohledem na dlouhodobé sledování (1979–1998) jasně ukazují zvyšující se incidenci diabetu. Infarkt myokardu vznikl pak v průměru 13 let po vzniku diabetu. Mezi pacienty s IM je po 15 letech (1979–1983 ve srovnání s roky 1994–1998) o 27 % více pacientů s diabetem. Autoři zjistili, že v 70. letech jich bylo 15 % a v 90. letech 19 %. Riziko úmrtí je u diabetiků asi o 30 % vyšší v prvním měsíci a asi o 70 % vyšší během pěti let.

Prognóza diabetika s infarktem myokardu je tedy velmi vážná. Jiná data jsou k dispozici ze studie ARIC, která sledovala pacienty sice v jiném intervalu (po jednom roce), ale ukázala riziko úmrtí po infarktu dvojnásobné pro všechny diabetiky muže a 1,4násobné pro diabetičky ženy. Studie se dále zabývala etnickými vlivy a našla jiné riziko u Afroameričanů než u bílé populace.

Zde publikovaná studie nesledovala jen samotný vliv diabetu, ale i vliv dalších přidružených faktorů. V prvním měsíci je vliv diabetu dokonce nesignifikantní. V prvním měsíci po infarktu je signifikantním faktorem pro úmrtí také věk, v pětileté prognóze pak kromě diabetu věk, mužské pohlaví, hypertenze, dyslipidémie. Riziko úmrtí po IM do pěti let signifikantně snižuje obezita a použití reperfuzní terapie. Tento pozitivní vliv obezity je zajímavý. Obezita je pokládána za faktor výrazně zkracující život.

Nejasný výsledek v této studii je zřejmě dán tím, že v průběhu dlouhého sledování pacientů po infarktu se uplatňují dva protikladné fenomény – zvyšování incidence obezity a zlepšování prognózy pacientů po infarktu. Je ale pravdou, že i v jiných studiích (např. ve studii Botnia5) je obezita mnohem méně závažným až nesignifikantním rizikovým faktorem pro kardiovaskulární příhody oproti výraznému rizikovému faktoru, jakým je diabetes. Výsledky studie mohou být limitovány paradoxně i tím, že kromě diagnózy infarktu myokardu se uplatňují i další faktory. Podle Hanefeldovy studie6 má významnější vliv na vznik infarktu i kardiovaskulární mortalitu postprandiální glykémie než glykémie nalačno, a ta nebyla v této studii sledována.

Závěr: Studie podává důkaz o tom, že mezi pacienty s infarktem stoupá procento diabetiků a právě jim je třeba věnovat pozornost. Hlavním důvodem sledování je horší prognóza, ale i vliv další parametrů – postprandiální glykémie, dyslipidémie a krevního tlaku.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 22

Zdroj: