Preskripční limity v roce 2006 - Na jakých lécích jsme ušetřili?
V loňském roce, za úřadování bývalého ministra zdravotnictví MUDr. Davida Ratha, došlo k výraznému zpřísnění finančních limitů, které lékařům významně omezily výdaje na předpis léků a zdravotnických prostředků. Za překročení preskripčního stropu hrozily vysoké pokuty, které byly schopny lékařskou praxi finančně zlikvidovat. Proto je logické, že čeští lékaři více než kdy předtím do svého rozhodování o předpisu léku začlenili i faktor ceny.
Zdravotnickou veřejnost i pacienty jistě budou zajímat výsledky takového rozhodování, respektive to, jaké léky byly předepisovány méně a jakých léků se regulace nedotkly. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) nedávno prostřednictvím programu AISLP 2007/2 zveřejnil důležité údaje z roku 2006, které jsem porovnal s příslušnými údaji zveřejněnými v předchozích letech a které nyní čtenářům nabízím k prostudování. Lékové skupiny jsou uspořádány podle ATC třídění, které je stanoveno Světovou zdravotnickou organizací. U každé lékové skupiny jsou zveřejňovány náklady a počet balení, u většiny lékových skupin též počet denních definovaných dávek (DDD). O jaké údaje se jedná a jakou mají vypovídací hodnotu?
Distributoři léčiv hlásí SÚKL objemy dodávek léků do lékáren a do dalších zdravotnických zařízení (počet balení). Součástí hlášení je i cena distributora a výrobce, ze které SÚKL vypočítává konečnou (maloobchodní) cenu léků, a to za předpokladu, že bude v plné výši uplatněna obchodní přirážka (marže). Sumací takto vypočtených cen se vypočítají náklady na jednotlivé skupiny léků. Z toho vyplývá, že náklady na léky, které uvádí SÚKL, jsou poněkud nadhodnocené – uvádí se, že zpravidla o 10 %. Protože metodika sběru dat a výpočtu se ale řadu let nemění, lze údaje zjištěné v jednotlivých letech dobře porovnávat. Většina léků má stanovenou DDD, což je prezidiálně stanovená hodnota, odvozená od průměrné denní dávky tohoto léku. SÚKL tuto hodnotu využívá a při sledování spotřeb počet spotřebovaných DDD přepočítává na tisíc obyvatel a den (DDD/TID). Takový přepočet je nezbytný, abychom mohli porovnávat spotřebu léků v různých zemích, které mají různý počet obyvatel. Vyjádření spotřeby v počtu DDD (respektive DDD/TID) je přesnější než vyjádření v počtu balení, protože samotný počet balení nám neřekne, o jak velká balení se jedná a jakou sílu léčivé látky obsahuje. Je také přesnější než prostý údaj o nákladech, neboť ke snížení nákladů dochází též při zlevnění léků, ke kterému v ČR každoročně dochází a které se i v roce 2006 nepochybně na snížení nákladů podílelo. Nevýhodou DDD je, že není stanovena pro řadu léků, zejména pro cytostatika a pro zevně podávané léky, např. v dermatologii nebo v revmatologii.
Absolutní snížení nákladů je vzácný fenomén
Připojený graf 1 znázorňuje vývoj spotřeby i nákladů na léky v letech 2002 až 2006. Na první pohled je patrné, že v roce 2006 ke snížení těchto hodnot skutečně došlo. Zajímavé je, že do roku 2004 stoupaly náklady na léky rychleji než spotřeba, což znamená, že lékaři předepisovali čím dál tím dražší přípravky. Oproti tomu se v letech 2005 a 2006 průměrná cena jedné DDD nezměnila, z čehož plyne, že v průměru lékaři předepisovali stále stejně drahé léky (respektive předepsali stejné množství dražších a stejné množství levnějších léků). Nutno podotknout, že absolutní snížení nákladů na léky v určité zemi je velmi vzácný fenomén, dosažitelný pouze uplatněním opravdu silných regulací (pozn. aut.: v Evropě byl zaznamenán pouze v Německu a nedávno i na Slovensku).
Tabulka podrobně dokládá vývoj nákladů, počtu balení léků a DDD/TID v každé anatomickoterapeutickochemické skupině (ATC). Na konci každého řádku je uvedena změna pozorovaná v roce 2006 oproti roku 2005.
Ze statistiky velkých lékových skupin lze vyčíst, že nejvíce úspor bylo dosaženo u kardiovaskulárních léků, antiinfektiv, cytostatik a imunomodulancií, muskuloskeletálních léků a u léků respiračního systému. Tyto široké skupiny v sobě obsahují kromě nezbytných léků i léky, od kterých nelze očekávat zásadní léčebný efekt, např. ve smyslu prodloužení života či významného zvýšení kvality života. Teprve hlubší rozbor může napovědět, kterých léků se změna skutečně dotkla. Takový rozbor u vybraných léků nabízím v dalším textu. Pro úplnost dodávám, že uváděné spotřeby v sobě zahrnují i volně prodejné léky, které si pacienti kupovali sami, což je významné např. u antirevmatik.
Kardiovaskulární léky
Kardiaka
Graf 2 znázorňuje spotřeby vybraných kardiak. Je zřejmé, že spotřeba srdečních glykosidů, respektive digoxinu, pomalu klesá bez ohledu na finanční limity. To jistě nikoho nepřekvapí, neboť indikace těchto léků s úzkým terapeutickým rozmezím byly nedávno ještě dále zúženy. Riziko preskripce je vysoké i proto, že část naší populace kvůli defektnímu enzymatickému vybavení metabolizuje digoxin podstatně pomaleji a je tedy náchylnější k předávkování. Snížení preskripce antiarytmik I. a III. třídy o 3 % DDD je možno hodnotit jako běžnou fluktuaci, i v tomto případě je medicínský dopad nesprávného podání závažnější než hrozba finanční sankce za překročení limitů.
Mezi vasodilatancii užívanými u onemocnění srdce jsou vedoucí skupinou nitráty. Je známo, že přinášejí prospěch pacientům s anginou pectoris, avšak nikoli pacientům, kteří mají ICHS bez anginy pectoris a kterým bývají tyto léky též podávány. Pozvolný pokles spotřeb nitrátů lze přičíst faktu, že nitráty jsou vysazovány těm pacientům, kteří nemají z takové léčby žádný prospěch. Je pravděpodobné, že hrozba finančních sankcí uspíšila tento pozitivní proces.
Antihypertenziva
Z grafu 3 je zřejmé, že dlouhodobě rostoucí spotřeba antihypertenziv v roce 2006 stagnovala, respektive nepatrně poklesla (snížení spotřeb o 1,3 % v DDD, o 3,9 % v počtu balení, náklady byly sníženy o 4,5 %).
Domnívám se, že hrozba finančního postihu měla v tomto případě negativní dopad na dostupnost léků. Nelze totiž tvrdit, že by právě v roce 2006 byli všichni pacienti s hypertenzí léčeni dostatečnou měrou a že tedy nebylo třeba předepisovat více léků. Vzestup spotřeb byl pozorován pouze u léků ovlivňujících reninangiotensinový systém a u skupiny C02 (antiadrenergní léky a vasodilatancia).
Ostatní kardiovaskulární léky Graf 4 znázorňuje vývoj spotřeby hypolipidemik, vasodilatancií a venofarmak. Na první pohled je patrné, že prudký nárůst spotřeb statinů byl v roce 2006 zpomalen, což lze považovat za přirozené, neboť již v roce 2005 byla spotřeba těchto léků v ČR podobně vysoká jako v jiných vyspělých zemích. Na snížení spotřeb fibrátů se nejspíše podílí stále bolestivější nedostatek „tvrdých“ dat o tom, zda skutečně dokážou odvrátit smrt a prodloužit život pacientů s hyperlipidémií. Taková data nemají ani periferní vasodilatancia a venofarmaka, proto překvapí spíše příliš malý pokles spotřeb venofarmak než radikální snížení vasodilatancií, které je v době finanční tísně přirozené.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2007, strana B1
Zdroj: