Přes všechnu osvětu stále přicházejí někteří pacienti s melanomem pozdě

Za rok vykáží dermatologové 2,4 milionu vyšetření, statisticky tak každého pátého člověka vidí během roku dermatolog – a může mu vyšetřit kůži na melanom. Zdravotní pojišťovny tuto prevenci běžně nehradí. Vyšetření kůže by měli provést v rámci pravidelné prevence i praktičtí lékaři. Počet záchytů melanomu v ČR stoupá, což svědčí o tom, že více lidí chodí na prevenci. Včasné odhalení melanomu a špičková léčba pak přispívají k tomu, že počty úmrtí na melanom začaly zvolna klesat. A mohly by klesat rychleji, kdyby více lidí přišlo včas – přes všechnu osvětu stále vidí dermatologové případy, kdy pacient zasažený metastázami do pár týdnů od diagnózy zemře.

• Prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, FCMA,

přednosta Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FNKV Praha, předseda České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP

Záchyt melanomu v naší ordinaci odpovídá jeho incidenci v běžné populaci, možná je o něco vyšší, protože se kožními nádory zabýváme intenzivně, pacienti o tom vědí, a proto přicházejí cíleně. S protimelanomovými preventivními aktivitami jsme začali v České republice na začátku tohoto tisíciletí, naše pracoviště bylo jedním z těch, která se jich od počátku zúčastnila. Zpočátku nebyl záchyt velký. I přes intenzivní mediální informovanost moc pacientů na bezplatné vyšetření nepřicházelo.

„Jak tedy zvýšit zájem,“ ptal jsem se jednou řečnicky ve skupině kolegů a spontánně jsem si odpověděl: „Musíme být vidět. To chce něco jako třeba postavit stan na Václaváku a vyšetřovat tam.“ Pak jsem o tom přemýšlel a řekl si, že to možná není špatný nápad. Letos se tak už konal třináctý ročník Stanu proti melanomu v Praze, Brně a Ostravě. Akce začala 6. a 7. května 2019 v Praze na Václavském náměstí na úrovni ulice Opletalova, pokračovala 13. května v Brně na náměstí Svobody a končila 14. května v Ostravě v Avion Shopping Park. Čtyřdenní kampaň Stan proti melanomu v letošním roce odhalila 149 kožních nádorů, z toho 28 melanomů. Stan navštívilo rekordních 4 421 osob.

Naše pracoviště také v průběhu let vyšetřuje navíc zaměstnance velkých českých i zahraničních podniků z průmyslu i služeb, takže počet aktivně vyšetřených je každoročně výrazně vyšší. Také ostatní subjekty, které se zpočátku na tyto naše aktivity dívaly rezervovaně, nebo nás dokonce i kritizovaly, se postupem času začaly do obdobných svých stanů, autobusů atd. zapojovat, nebo je dokonce organizovat. Myslím, že to, že se o melanomu a jeho prevenci hovoří a apeluje se na to, aby pacienti chodili na vyšetření při podezření na melanom včas, vedlo k tomu, že na konci roku 2018 Světová zdravotnická organizace (WHO), která sbírala údaje o výskytu nových případů melanomu a úmrtnosti na něj ve 33 zemích světa (evropské země, Izrael, Austrálie atd.) za posledních 30 let, sice zjistila, že zatímco úmrtí na melanom u žen se i přes nárůst nových případů daří stabilizovat, u mužů prakticky ve všech zemích mortalita stoupá, ale jedinou zemí, které se podařilo úmrtí na melanom u mužů snížit, byla Česká republika.

Takže naše rada pro včasný záchyt melanomu – jít s dermatoskopem mezi lidi.

• MUDr. Andrea Vocilková,

kožní ambulance, Praha 6, členka výboru České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP

To je vážně otázka – někdy si říkám, co děláme jako dermatologická obec špatně, že se stále ještě najdou pacienti, kteří přicházejí s měnícím se mateřským znaménkem třeba po roce pozorování. Vždycky, když je nějaká hromadná akce, tak se dostaví zástupy těch pečlivějších nemocných, kteří ale zpravidla mají jen různé projevy aktinických změn – senilní veruky, solární pigmentace nebo klidná mateřská znaménka. Za léta praxe se mi osvědčilo mít v čekárně různé plakáty, které upozorňují na varovné znaky svědčící pro kožní nádor. Při vlastním vyšetření je nutné identifikovat osoby rizikové a ty speciálně poučit – osoby s výskytem početných a zejména dysplastických névů a taky pacienty, kteří mají pozitivní rodinnou anamnézu kožních nádorů. Tyto osoby je vhodné dispenzarizovat. Všech ostatních se snažíme cíleně dotazovat, zda na kůži nepozorovali nějaký podezřelý projev. Pokud telefonuje pacient s podezřením, že se nějaký útvar mění nebo že se nově na kůži objevil, máme zavedeno, že po krátké telefonické konzultaci většinou doporučíme, aby se návštěva v ordinaci uskutečnila ihned nebo v nejbližším možném termínu. Pokud to tak zařídit nelze (třeba je pacient zdaleka), odkazujeme na posouzení u praktického lékaře. Myslím, že dobře pomáhá jednoduchá výzva: Všímejte si na kůži všeho, co je mezi ostatními projevy nějak jiné a nápadné – hledejte „ošklivé káčátko“.

• MUDr. Dana Frydrychová,

primářka kožního oddělení, Krajská nemocnice Liberec

Preventivní kontrola pigmentových znamének patří mezi jedno z nejčastějších vyšetření, která na kožní ambulanci provádíme. Mnoho lidí má dobré nebo alespoň nějaké informace o kožních nádorech, o maligním melanomu a o rizikových účincích slunečního záření. Diagnóza melanomu je nejčastěji stanovena kožním lékařem. Velkými pomocníky jsou praktičtí lékaři, chirurgové či kolegové jiných odborností, na které se nemocný s problémem primárně obrátí. Velmi dobrou zkušenost mám s pozornými zdravotními sestřičkami, které si všimnou podezřelého projevu v rámci svého ošetřování.

Co by pomohlo zvýšit záchyt maligního melanomu? Nadále osvěta v médiích, co je v novinách a televizi, na to lidé slyší. Pokud bude problematika prevence melanomu zajímavým a názorným způsobem přednášena medikům, budeme mít v terénu erudované lékaře ve všech oborech, kteří si melanomu všimnou a odešlou pacienta k dermatologovi. Při vytíženosti kožních ambulancí sami prevenci melanomu nezvládneme. V dispenzární péči si ponecháváme osoby se zvýšeným rizikem vzniku melanomu, nemocné s pozitivní diagnózou melanomu či jiného kožního nádoru. Pokud při vyšetření nezjistíme rizikové projevy, provádíme poučení o samovyšetření kůže a o ochraně před slunečním zářením.

• Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc., MHA,

Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická ambulance IKEM, předsedkyně České akademie dermatovenerologie

Vzhledem k tomu, že na naší klinice kontroluji všechny histopatologické výsledky, vidím tuto diagnózu bohužel každý týden. Největší záchyt je v tzv. melanomové poradně, kam odesílají kolegové pacienty i přímo. V této poradně dermatolog společně s onkologem a plastickým chirurgem řeší způsob léčby melanomu od samého počátku.

Jednoznačnou odpovědí je aktivní screening kožních nádorů jednou ročně. Každý by měl znát svůj fototyp a své riziko pro vznik kožních nádorů. Optimální by bylo, aby pacient přišel včas, v době, kdy je i tento nejzhoubnější kožní nádor léčitelný a vyléčitelný pouhou totální excizí. K tomu je potřeba zásadně zvýšit povědomí lidí o tomto nádoru. Sama jsem si myslela, že vzhledem k tomu, že organizujeme Evropský den melanomu již od roku 2001, lidé jsou ke své kůži pozornější. Opak je ale pravdou. Lidé ani nevědí, že k dermatologovi mohou přijít kdykoli s žádostí o vyšetření pigmentových změn a že není třeba čekat na jednorázové osvětové akce. Domnívám se, že screening melanomu by měl být stejný, jako je např. screening karcinomu prsu, tj. naši spoluobčané by měli být na screeningové vyšetření cíleně zváni. Vyšetření spočívá v prohlídce celého kožního povrchu a v ev. zdokumentování kožních změn formou digitální fotografie, aby bylo možné stejný kožní útvar při následujícím vyšetření digitálně porovnat. Paradoxně zdravotní pojišťovny nehradí preventivní vyšetření kožních nádorů, ale až dispenzární kontroly v případě, že je již pacient pro kožní nádor léčen. Nejdůležitější však je, aby člověk nečekal na svůj první nádor a teprve potom se začal zajímat o prevenci – obvykle nás k aktivnímu přístupu probudí až bolestná zkušenost s někým blízkým, který přišel na vyšetření pozdě, ve stadiu metastáz.

• MUDr. Lubomír Drlík,

primář kožního oddělení, Nemocnice Šumperk a. s., člen výboru České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP

V dnešní době se ve většině případů daří pacienty s maligním melanomem zachytit včas ve fázi plně léčitelné prostou excizí.

Jedním z důvodů je mnohaletá osvěta pacientů – Evropský den melanomu, Stan proti melanomu a také edukační činnost firem vyrábějících sunscreeny.

Význam mají preventivní akce prakticky všech zdravotních pojišťoven, které hradí dermatologům příspěvky na preventivní dermatoskopická vyšetření. Jednak motivují k této práci dermatology, jednak podávají pacientům další důležité informace a přivádějí je do ordinací.

Dále je to hustá síť dermatologů, z nichž většina je vzdělána v dermatoonkologii a dermatoskopii. Mnozí z nich považují část své práce věnující se časnému záchytu kožních nádorů za nejdůležitější z celého spektra své péče.

Statistiky srovnávající průměrnou hloubku invaze maligního melanomu dle Breslowovy klasifikace jsou v ČR srovnatelné se světem, stále se posunují ve směru časného záchytu – nižší Breslow, melanomy in situ, hraniční melanocytární léze.

Ke zlepšení může přispět další činnost dermatologů týkající se vyhledávání duplicit kožních nádorů, jejich záchyt u pokrevních příbuzných pacientů, sledování a vyšetřování rizikových skupin. Tedy pacientů s dysplastickými névy, mnohočetnými névy, pacientů s nízkým fototypem, imunosuprimovaných.

Velmi důležitá je spolupráce již léčených pacientů s pravidelnými dispenzárními kontrolami.

Za velmi důležité lze považovat z organizačního hlediska zejména krátké objednací doby dermatologických ambulancí a stejně krátké čekací doby na léčebný, resp. diagnostický zákrok.

Přes pozitivní osvětové akce jsou nadále zjevné možnosti ke zlepšení v mezioborové spolupráci, zejména s chirurgy a praktickými lékaři – u nich je vidět stále značná chybovost v diagnostice suspektních lézí. Podobně je tomu v případě nemocničních lékařů. Není výjimkou, že pacient, který prodělal hospitalizaci a komplexní vyšetření včetně předoperačního, má na viditelné části těla nepoznaný pokročilý melanom.

• MUDr. Petr Táborský,

kožní ambulance, Praha 13

Včasné rozpoznání zhoubného melanomu je velmi důležité pro léčbu pacienta. Pokud dojde k včasnému rozpoznání a odstranění „podezřelého“ kožního útvaru, je prognóza vyléčení pacienta nejvyšší. Provádí se na všech dermatologických pracovištích a pacienti jsou informováni i o nutnosti sledování ostatních útvarů na kůži. Pokud si nejsou jisti, zda se nejedná o nebezpečný útvar, mohou navštívit jakékoli dermatologické pracoviště, kde jsou prohlédnuti minimálně manuálním dermatoskopem. Pro záchyt melanomu je nejdůležitější, aby si pacienti uvědomili, že včasným „záchytem“ a odstraněním nebezpečného útvaru je možno zachránit život. Informovanost veřejnosti je u nás vysoká, ale neškodí trvale upozorňovat na velkou „zhoubnost“ tohoto typu nádoru např. ze strany médií. Česká dermatovenerologická společnost ke zvýšení záchytu tohoto onemocnění výrazně přispívá pořádáním vyšetřování pacientů v tzv. melanomových stanech, které probíhá každoročně ve velkých městech a veřejnost je o této akci vždy včasně informována.

Pokud tedy má někdo jen podezření, že nějaké „znaménko“ na kůži není zcela v pořádku, návštěva kožního lékaře je velmi vhodná a určitě se na něj nikdo nebude zlobit, pokud se bude jednat jen o běžný útvar, který není nutno odstraňovat.

• Doc. MUDr. Karel Ettler, CSc.,

přednosta Kliniky nemocí kožních a pohlavních LF UK a FN Hradec Králové, místopředseda České dermatovenerologické společnosti ČLS JEP

Není třeba zdůrazňovat, že maligní melanom (MM) patří k nejnebezpečnějším nádorům. Již velmi záhy dokáže metastazovat, melanomové buňky jsou obdařeny velkou adhezivitou a usazují se ve všech tkáních a orgánech. Přestože v posledních letech byl učiněn obrovský pokrok v léčbě metastazujícího melanomu, ne ve všech případech je úspěšná, a rychle vzniká rezistence. Proto stále klademe největší důraz na prevenci.

Vytrvalá kampaň postupně přináší ovoce. Lidé se skutečně začali bát melanomu a ve zvýšené míře začínají sledovat svou kůži. Všímají si zejména pigmentových névů („mateřských znamének“), které jsou hnědě zbarvené (což je správné, protože asi polovina melanomů vzniká právě zvrhnutím pigmentových névů).

Často si však všimnou i jiných útvarů, které je potřeba také řešit. Incidence MM v ČR vytrvale stoupá (nyní se blíží ke 25 novým případům na 100 000 obyvatel za rok), ale možná ještě rychlejší nárůst mají nemelanomové kožní nádory (téměř 270 nových případů na 100 000 obyvatel za rok, a některé nejsou možná ani hlášeny). Příznivá zpráva je to, že nenarůstá mortalita. Kožní nádory jsou bezesporu nejčastější formou karcinomu, a to u obou pohlaví. Navíc mají obrovskou výhodu, že na kůži jsou dobře vidět bez endoskopických a zobrazovacích metod. Je pak s podivem, jak zanedbané případy se někdy v ordinaci objeví.

V poslední době (posledních asi tři až pět let) pozorujeme v dermatologických ambulancích nárůst pacientů, kteří přicházejí jen ke kontrole „znaménka“. V běžných ordinacích mohou tvořit až pět či deset procent klientely. Také ve výbavě většiny kožních ambulancí je již samozřejmou pomůckou ruční dermatoskop, v některých i dermatoskop digitální. K přesné dokumentaci případně přispívá celotělové podrobné fotografování („body mapping“). Digitální zařízení ještě bývají vybavena počítačovým expertním programem, který analyzuje pořízené snímky a uděluje jim index rizika malignity. Konečné slovo však musí mít odborně fundovaný lékař (dermatolog). Na rozdíl od šachových partií zatím počítač neporazil zkušeného lékaře. Falešně negativní vyhodnocení hrozí zanedbáním a propásnutím momentu včasného chirurgického vytětí (falešně pozitivní zhodnocení sice neohrozí nemocného zbytečnými excizemi, ale zdravotní pojištění zvýšenými náklady). Mnohem nebezpečnějším fenoménem je však pořizování „selfíček“ samotným nemocným, stažení „expertní“ aplikace do mobilu a uspokojení nad negativním výsledkem.

Je však stále co zlepšovat. Do programu dermatologických kongresů jsou již standardně zařazovány dermatoskopické přednášky a kursy a vzdělávání v tomto směru se neustále prohlubuje (dermatoskopické vyšetření je i součástí oborové atestace). Dermatologové vystupují s osvětovými přednáškami ve sdělovacích prostředcích, proaktivně vstupují i přímo mezi občany (Stan proti melanomu, Evropský melanomový den). Zdravotní pojišťovny konečně pochopily, že investice do prevence se mnohonásobně vrátí, a začaly tyto akce podporovat. Ukázalo se, že efektivnější je vyšetřování rizikových skupin (např. se světlým fototypem, s rodinnou zátěží kožních nádorů, osoby v imunosupresi apod.) než plošně prováděný screening.

Také pacient může přispět k úspěšné prevenci. Pravidelné samovyšetřování alespoň jednou za měsíc, obtížně dostupná místa kontrolovat pomocí zrcátka (a ještě lépe blízkou osobou), popř. provádět osobní fotodokumentaci (mobil má dnes skoro každý). Zjištěná znaménka lze pak posuzovat podle orientačního pravidla ABCDEF [A – asymetrie podle křížových os, rozplizlý nebo nepravidelný okraj (Border), sytě tmavá a nepravidelná barva (Color), průměr (Diameter) nad 6 mm, vývoj (Evolution) v čase, podivně vypadající (Funny looking)]. Nelze zanedbávat ani primární prevenci, tzn. zejména fotoprotekci oděvem a sunscreeny během letní sezóny (i podle sledování výše UV indexu ve sdělovacích prostředcích). Výchova a aplikace fotoprotektivních opatření již od útlého dětství je nutná. Vždyť téměř 50 procent celoživotní dávky ultrafialového záření obdrží člověk v dětství. Prudké spálení do puchýřů je pak významným rizikem pro vznik melanomu v pozdějším věku. U pečlivějších lze doporučit i používání osobních dozimetrů (např. indikačních barevných pásků nalepených na oděv, které po přesáhnutí kritické dávky UV záření změní barvu). Používání solárií v dětském věku zakázat, a ani v dospělosti je nelze ospravedlňovat nízkou koncentrací vitaminu D (na kterou kvůli svému ozařovacímu spektru prakticky nemají vliv).

Po dlouhých letech intenzivní osvětové činnosti se v některých zemích (např. v Austrálii) již rostoucí incidence melanomu zastavila. Těšíme se na podobný efekt i v ČR.

• MUDr. Bc. Miroslav Důra,

Dermatovenerologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Do naší specializované ambulance přicházejí pacienti nejčastěji již s doporučením k vyšetření podezřelé pigmentové léze od obvodního kožního lékaře. Tento postup, tedy odeslání pacienta s podezřelou lézí takříkajíc in situ do specializovaného centra, považujeme za nejlepší. Podezřelou lézi vyšetříme též za pomoci digitálního dermatoskopu a naplánujeme radikalitu zákroku. Je‑li např. pacient odeslán až po široké excizi melanomu, znemožní se tím možnost následného vyšetření sentinelové uzliny, jelikož oblast drénovaná sentinelovou uzlinou je širokou excizí nenávratně ztracena.

Stále aktuální otázkou je optimální záchyt časných stadií melanomu. Možností je několik – např. známý Stan proti melanomu či dispenzarizace pacientů se zvýšeným rizikem vzniku melanomu (např. pacienti se syndromem mnohočetných dysplastických névů, pacienti s melanomem v rodinné anamnéze atd.). Jakýkoli způsob screeningu má svůj nesporný přínos. Avšak jako jedna z nejlepších možností screeningu se jeví screening náhodný, tedy takový, při kterém lékař vyšetřuje celý kožní kryt, ač aktuální pacientovy problémy jsou zcela odlišné. Jinými slovy dermatolog, který si u nově příchozího pacienta s akné na obličeji prohlíží kůži trupu, či praktický lékař kontrolující znaménka při auskultačním vyšetření, by mohli být považováni za podivíny, provádějí však jednu z nejpřínosnějších cest k záchytu časných forem melanomu.

Ze všech možných přístupů tu nejlepší možnost ponechávám na závěr – je jím pravidelné samovyšetření celého kožního krytu pacientem samotným. V dermatologii stejně jako v jiných oborech platí, že je lepší přijít desetkrát zbytečně než jednou pozdě. Toto motto je filosofií (nejen) našeho dermatoonkologického centra.

Zdroj: MT