Přemostění u pacientů léčených antikoagulancii – nová doporučení

Co je nového?

Výsledky studie BRIDGE: V této randomizované prospektivní studii byli sledováni pacienti s fibrilací síní a se středním rizikem tromboembolie. Ve skupině pacientů, u nichž bylo provedeno přemostění nízkomolekulárním heparinem, nebylo zjištěno významně nižší riziko tromboembolických komplikací, ale významně vyšší bylo riziko krvácení.

Nálezy z registru ORBIT‑AF: Pacienti s fibrilací síní a se středním rizikem tromboembolie, u nichž bylo provedeno přemostění, měli ve srovnání s pacienty bez přemostění častější krvácivé komplikace i vyšší riziko kardiovaskulárních příhod.

Nová perorální antikoagulancia (NOAC): V současné době je stále více pacientů léčeno novými perorálními antikoagulancii. Vzhledem k rozdílné farmakokinetice jsou doporučení k perioperačnímu postupu při podávání NOAC odlišná od doporučení při podávání antagonistů vitaminu K. Zde jsou k dispozici aktuální údaje z jednoho německého registru.

Přemosťování antikoagulační léčby u pacientů připravovaných k různým invazivním nebo chirurgickým výkonům

    MUDr. Luboš Kotík, CSc.

Zavedení přemosťovací léčby nízkomolekulárním heparinem po ukončení podávání warfarinu před operací u nemocných s nekomplikovanou fibrilací síní je podloženo jen velmi slabými argumenty. Podávání warfarinu je typicky přerušeno pět dní před výkonem, což stačí k tomu, aby jeho účinek byl dostatečně oslaben, warfarin je pak podáván zpravidla 24 hodin po operaci. Trvá následujících 5‒10 dní, než je dosaženo antikoagulačního účinku v žádaném rozmezí mezinárodního normalizovaného poměru (INR). V tomto období je warfarin často nahrazen nízkomolekulárním heparinem, který je podáván tři dny před operací s ukončením aplikace 24 hodin před výkonem a dále pak prvních 5‒10 dní po operaci. Nicméně základní otázka, zda tato přemosťovací léčba skutečně sníží četnost výskytu embolizačních příhod ‒ zejména do CNS ‒, aniž by byla provázena zvýšeným rizikem krvácení, nebyla nikdy zodpovězena.

Citovaná práce z Deutsche Medizinische Wochenschrift s německou důkladností analyzuje všechny dostupné studie týkající se nyní již široce zavedené přemosťovací léčby nízkomolekulárním heparinem při krátkodobém vynechání dlouhodobé antikoagulační léčby před plánovaným invazivním nebo nekardiálním chirurgickým výkonem. Korekce této rutiny je extrémně důležitým praktickým krokem, který je třeba široce popularizovat.

Pojďme se zamyslet nad dalšími, zde nezmíněnými dostupnými daty týkajícími se antikoagulační léčby u pacientů s fibrilací síní. V posledním desetiletí proběhla velmi intenzivní kampaň s cílem, aby nemocní s fibrilací síní a s vyšším rizikem tromboembolismu byli léčeni antikoagulancii, pokud neexistují významné kontraindikace z hlediska hrozícího krvácení. Přes intenzivní propagaci tohoto postupu není situace zdaleka taková, jak bychom se mohli domnívat. Jeffrey S. Dlott a spol. publikovali v časopise Circulation (2014) velmi zajímavý článek, v němž sledovali, jaká je hodnota INR v reálné praxi při 2,6 milionu vyšetření ve Spojených státech amerických u pacientů s fibrilací síní, kteří užívají antagonisty vitaminu K. Navzdory tomu, že v USA existují speciální antikoagulační kliniky, byl celkový výsledek tristní. Hodnota INR v prvních šesti měsících antikoagulační léčby se v terapeutickém rozmezí nacházela jen v případě 48 % vzorků. Navíc je tato léčba skutečně podávána jen asi 60 % z celkového počtu pacientů, u kterých by byla antikoagulační léčba indikována. Přinejmenším v USA je tedy více než polovina pacientů s fibrilací síní antikoagulační prevencí nechráněna. O tom, zda je v Evropě a v České republice situace lepší, je možno pochybovat. Roční incidence závažné systémové embolie u fibrilace síní bez antikoagulační prevence se pohybuje podle výše rizika vypočteného ze skóre CHA₂DS₂-VASc mezi 1,3 a 15 %. Ve světle těchto údajů se nabízí otázka, proč bychom vlastně měli mít obavy z třídenního přerušení antikoagulační léčby u pacientů s nižším rizikem. Většinou se podávání warfarinu přerušuje pět dní před výkonem, ale s jeho účinkem můžeme počítat ještě 48 hodin po poslední dávce.

Podle současné literatury se téměř polovina klinických doporučení opírá o mínění expertů. Tam, kde jsou použity pro přípravu doporučených postupů klinické studie, je třeba se vždy zamyslet, zda příslušní odborníci, kteří studii či klinická doporučení vytvářejí, nejsou přímo nebo nepřímo ovlivněni farmaceutickým průmyslem. Studie z poslední doby ukazují, že přes náročné zaujímání stanovisek k možné podjatosti se v této oblasti situace výrazně nelepší. V případech, kdy jsou jednotliví členové komisí, které vypracovávají doporučené postupy, bez přiznaných přímých odměn od farmaceutického průmyslu, je možné vystopovat výraznou podporu jejich odborných společností. Individuální ovlivnění je pak přeneseno do všeobecné podpory odborné společnosti a odtud se může znovu přiblížit jejím členům. Uvedeným způsobem je stále ovlivňováno rozhodování expertů a vzniká něco, co bychom mohli nazvat medicinalizací denního života, protože indikace k léčbě se většinou stále rozšiřují. Možná i tyto faktory přispěly ke vzniku doporučení k přemosťovací léčbě. Je proto nutno přivítat každý výzkum, který prověřuje skutečnou účinnost opatření, jež byla zavedena spíše na základě představy, že by mohla pacientovi prospět, než na základě ověřených faktů. Správnost indikace přemosťování přerušením dlouhodobé antikoagulace tedy byla ověřována až po její implementaci do klinických guidelines. Není to bohužel první případ, kdy takováto závažná doporučení byla založena na pouhých domněnkách. Celá řada nově schválených antidiabetik byla zařazena do praxe na základě faktu, že snižují glykémii, avšak zda snižují rovněž morbiditu a mortalitu, se prověřuje až dodatečně. Pokud přemosťovací léčba následuje po přerušeném užívání tzv. nových antikoagulancií, je to ještě pochybnější indikace, protože vzhledem k mnohem kratšímu poločasu účinku a rychlému nástupu účinku při obnovení jejich podávání je období neúčinnosti antikoagulační léčby velice krátké.

Žádná z citovaných studií v původní práci z Deutsche Medizinische Wochenschrift neprokázala statisticky významný pokles výskytu tromboembolických komplikací při přemosťovací léčbě, zatímco prakticky ve všech randomizovaných i observačních studiích došlo ke zvýšenému výskytu závažných krvácení. Je nutné podotknout, že přemosťovací léčba představuje i značnou finanční, organizační i administrativní zátěž pro zdravotnický systém, protože prevence není levná, vysvětlení strategie pacientovi je náročné a ne každý pacient je schopen si aplikovat injekční přípravek. Odklon od tohoto postupu u většiny pacientů bude pro lékaře v terénu značným ulehčením.

Nicméně je také nutno se dotknout narůstajícího a pochopitelného alibismu lékařů, který vyplývá ze strachu ze stále narůstající frekvence žalob, pokud by došlo k nežádoucímu vývoji onemocnění a lékař by se neřídil jasně a hojně propagovanými klinickými doporučeními. A právě doporučení týkající se prevence tromboembolismu jsou velmi agresivně šířena mezi medicínskou populací a při jejich nedodržování se lékaři cítí ohroženi. Právníci se nemohou řídit svou medicínskou zkušeností, takže se scestně mohou držet pouze doporučených postupů, z jejichž samotného názvu vyplývá, že nejsou závaznou normou.

Současná změna ve strategii přemosťovací léčby, která je podložena řadou různých klinických studií, si jen pomalu najde cestu do klinických doporučených postupů. Podporuje však nyní stále více prosazovaný trend, že nic není možno v medicíně schematizovat a vše je nutno posuzovat podle podmínek zjištěných u konkrétního pacienta. Kromě vynuceného alibismu podávat nízkomolekulární heparin k překlenutí krátkodobě přerušené antikoagulační léčby před invazivními anebo chirurgickými výkony čelíme druhému typu alibismu, a to u lékařů provádějících výkony samotné. Lékaři provádějící výkony, při nichž není třeba se obávat dramatického krvácení, zcela neodůvodněně žádají přerušení antikoagulační léčby, ačkoliv krvácení, které hrozí, je zanedbatelné a dobře lokálně ošetřitelné.

Závěrem je třeba zdůraznit, že každého pacienta je nutno posoudit individuálně. Můžeme se řídit hodnotou skóre CHA₂DS₂‑VASc, ale je potřeba zvážit rovněž další faktory. Ani prezentovaná práce z Deutsche Medizinische Wochenschrift nepřináší jednoznačná doporučení, jak postupovat, což je velmi žádoucí. Jednoznačně definovaná odpověď totiž neexistuje. Zda podáme přemosťovací léčbu nízkomolekulárním heparinem, bude záležet na mnoha okolnostech, které žádná studie nemůže komplexně posoudit. A nepochybně bychom měli vzít v potaz také věk a pohlaví pacienta, anamnézu hypertenze, předchozí mozkové příhody nebo transitorní ischemické ataky, přítomnost diabetu, renální a jaterní funkce, pravděpodobnou etiologii fibrilace síní, přítomnost mitrální vady, velikost levé síně srdeční, funkci levé komory srdeční, rizikovost předpokládaného výkonu z hlediska tromboembolismu, riziko krvácení při tomto výkonu a obecná rizika krvácení spočtená podle skóre HAS‑BLED, schopnost pacienta aplikovat si injekční terapii apod. Pokud po našem rozhodnutí nezahájit přemosťovací prevenci dojde k tromboembolické příhodě, pak to není chyba našeho rozhodnutí, ale výsledek obecného rizika, kde se pohybujeme v úzkém rozhodovacím koridoru mezi dvěma hrozícími komplikacemi, tromboembolickou příhodou a závažným krvácením.

Obecně se domnívám, že se lékaři v posledních dvou desetiletích nechali bez odporu svázat nepřehledným množstvím různých pokynů, a to od způsobu léčby po administrativu zavedenou zákonnými normami a podporovanou akreditačními komisemi. Předpokládám, že každý lékař bude vítat určité osvobození z těchto pout, a ústup od výše diskutované, dříve spíše rutinně doporučované přemosťovací léčby je jednou z dobrých zpráv.

LITERATURA

1. Campsall P, Colizza K, Straus S, Stelfox HT. Financial Relationships between Organizations That Produce Clinical Practice Guidelines and the Biomedical Industry: A Cross‑Sectional Study. Plos Med 2016;13(5):e1002029.

2. Fauber J, Fiore K. Lowering the bar: medicine in the 21st century. Does diagnosis always mean disease, or does it sometimes mean opportunity? Milwaukee Journal Sentinel/Med‑ Page Today. http://www.medpagetoday.com/special‑reports/ LoweringtheBar/58048

3. Dlott JS, George RA, Huang X, et al. National assessment of warfarin anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation. Circulation 2014;129:1407–1414.

Zdroj: