„Překvapivý“ účinek fixní kombinace antihypertenziv aneb Jak je důležité míti spolupracujícího pacienta

SOUHRN

Fixní kombinace jsou dnes již běžnou součástí léčby pacientů s arteriální hypertenzí. Vhodně zvolená fixní kombinace léků se synergickým účinkem vede k účinnější kontrole krevního tlaku a také ke snížení výskytu možných nežádoucích účinků. Proto jsou fixní kombinace vyhledávaným „bonusem“ jak pro indikujícího lékaře, tak i pro užívajícího pacienta. Mnohdy pouhé zjednodušení léčby prostřednictvím fixní kombinace může mít podstatný vliv na úspěšnost léčby a zejména na spolupráci pacienta – jak demonstruje tento příklad z klinické praxe.

Klíčová slova: arteriální hypertenze, fixní kombinace, compliance pacienta, fixní kombinace: indapamid, amlodipin, perindopril

SUMMARY

Fixed combinations are now a routine part of the treatment of patients with arterial hypertension. Appropriately choosen fixed combination drugs with synergistic effect leads to more effective blood pressure control and also to reduction of an incidence of possible side effects. Therefore fixed combinations are the sought “bonuses“ for both the indicating doctor and the patient using that. Mere simplification of the treatment through the fixed combination may often have an essential influence on treatment success and especially on patient compliance – as demonstrated in this case from clinical practice.

Key words: arterial hypertension, fixed combination, patient compliance, fixed combination drugs: indapamid, amlodipin, perindopril

ÚVOD

Kombinační léčba arteriální hypertenze je v dnešní době (při respektování doporučených postupů) nutná již u mnoha pacientů, zejména u nemocných s komorbiditami, jako je diabetes mellitus, stavy po cévních mozkových příhodách apod. U pacientů se středně těžkou hypertenzí je pak doporučeno zahájit léčbu ihned dvojkombinací antihypertenziv s postupnou titrací dávek.

Avšak i přes naši snahu nastavit u každého pacienta co nejúčinnější kombinační léčbu dochází často k selhání na straně pacienta, který léky pravidelně neužívá. Důvodem může být složité dávkování, užívání léků několikrát denně, nepoučení pacienta o rizicích neléčené hypertenze a velmi často pocit pacienta, že „… když mě vysoký tlak nebolí, nemusím nic užívat…“.

Je tedy třeba při každém kontaktu s pacientem pátrat po tom, zda léky užívá podle doporučení, a je nutná opatrnost při přidávání dalších léků do kombinace nebo u častých výměn léků v kombinační léčbě – tyto faktory mohou dále snižovat spolupráci pacienta.

KAZUISTIKA Z KLINICKÉ PRAXE

Pacient M. M., muž narozený v roce 1972, který dříve vážněji nestonal, k lékaři nedocházel. Pracuje jako řidič kamionové dopravy. Jde o kuřáka (20 cigaret denně), pije pivo, asi 1 000 ml denně.

Pacient byl poprvé vyšetřen v době zástupu za dlouhodobě nepřítomného lékaře počátkem dubna 2016.

Z dokumentace byly zjištěny následující údaje:

Při preventivním vyšetření v rámci pracovního poměru v srpnu 2015 byla naměřena hodnota krevního tlaku 170/110 mm Hg a byl ihned nasazen losartan 50 mg jedenkrát denně a nemocnému bylo doporučeno další vyšetření a terapie u jeho praktického lékaře.

Tam se dostavil za měsíc a byla naměřena hodnota krevního tlaku 170/115 mm Hg, proto bylo doporučeno vyměnit losartan za perindopril (Prestarium Neo) 5 mg jedenkrát denně.

Současně byly provedeny odběry krve, EKG. Z laboratorního vyšetření byla zjištěna hyperurikemie 503 μmol/l, glykemie 6,8 mmol/l, v lipidogramu celkový cholesterol 5,1 mmol/l, triacylglyceroly 3,31 mmol/l, ostatní hodnoty byly v normě. Byla doporučena dieta a ihned přidán allopurinol 100 mg jedenkrát denně.

Na další kontrolu se pacient dostavil za tři měsíce, v prosinci 2015 (u jiného zastupujícího lékaře), byla naměřena hodnota krevního tlaku 174/107 mm Hg (podobné hodnoty byly měřeny i pacientem doma).

Pacient přiznal, že perindopril vůbec neužíval, ale měl doma ještě původní losartan, který dále užíval. Proto byla při této kontrole změněna léčba na kombinaci losartan/hydrochlorothiazid v dávkách na 100 mg/25 mg jedenkrát denně a byl přidán moxonidin v dávce 0,3 mg jedenkrát denně.

V lednu 2016 byl pacientovi naměřen krevní tlak 174/107 mm Hg, proto byla navýšena dávka moxonidinu na 0,3 mg dvakrát denně a současně byl do léčebného schématu přidán amlodipin v dávce 5 mg jedenkrát denně.

V dubnu 2016 přišel pacient do mé ordinace s žádostí o předpis medikace a o převzetí do péče. Při přijetí do péče bylo zjištěno: obézní pacient, výška 183 cm, tělesná hmotnost 127 kg. Ostatní somatický nález v normě. Výše krevního taku 166/96 mm Hg, při domácím měření 160–180/90–100 mm Hg.

Pacient po cíleném dotazu přiznal, že léky občas nevezme, zapomíná hlavně večerní dávky. Někdy se mu stane, že mu v zahraničí léky dojdou a zůstane třeba týden bez léčby.

Proto byla s cílem zlepšit spolupráci a co nejvíce snížit množství užívaných léků provedena změna léčby – vysazena stávající medikace a nadále zvolena fixní kombinace indapamid/amlodipin/perindopril v dávkování 5 mg/1,25 mg/5 mg jedenkrát denně, allopurinol byl ponechán.

Při kontrole v květnu 2016 pacient uvádí výši krevního taku měřeného v domácím prostředí 142–151/65–92 mm Hg, lék snáší dobře, ale má rychlejší tep – kolem 85–90/min. Proto byl do kombinace přidán nebivolol.

Při další kontrole za měsíc byl v ordinaci naměřen krevní tlak 167/90 mm Hg, doma 150/90 mm Hg, tep kolem 90/min. S pacientem jsem opět důrazně pohovořil o nutnosti pravidelné medikace a možných komplikacích neléčené hypertenze v budoucnosti, ponechal jsem mu stávající léčbu.

Na další kontrolu se dostavil v srpnu 2016, krevní tlak dosahoval 149/90 mm Hg a opět udával nepravidelné užívání léků.

V listopadu 2016 došlo k výrazné změně: pacient přichází do ordinace vyděšený, že začal důsledně dodržovat léčbu a hodnoty jeho krevního tlaku dosahují 100–115/55–70 mm Hg. Udává občasné vertigo, z čehož plynou obavy z nehody při řízení kamionu. Proto byla ukončena terapie nebivololem, fixní kombinace indapamid, amlodipin, perindopril ponechána ve stejné dávce. Současně byly provedeny kontrolní odběry s následujícími výsledky: glykemie 5,6 mmol/l, kyselina močová 337 μmol/l, lipidogram stejný.

V prosinci 2016 při následné kontrole byl pacient již zcela bez obtíží, velmi spokojený s domácím měřením v rozmezí hodnot 120–130/65–78 mm Hg, tepová frekvence kolem 76/min.

Efekt nastavené léčby byl následně potvrzen kontinuálním 24hodinovým Holterovým monitorováním krevního tlaku) s výsledky: celkový průměr krevního tlaku 128/74 mm Hg, denní průměr 133/81 mm Hg, noční průměr 113/68 mm Hg.

Přehled léčby se všemi změnami medikace je uveden v tabulce 1.

VÝSTUP PRO PRAXI

Je nutné opět potvrdit zkušenost ověřenou jak mnoha studiemi, tak i zkušenostmi z praxe, že vhodná skladba kombinační terapie v léčbě arteriální hypertenze, která má dostatečný antihypertenzní účinek, minimum nežádoucích účinků a vede k co největšímu zjednodušení užívání těchto léků pacientem, přispívá ke spolupráci ze strany pacienta a k jeho adherenci k léčbě.

Více tablet, navíc podávaných několikrát denně, vede u ekonomicky činných osob či u aktivních seniorů často k nepravidelnému užívání, přičemž mnohdy jde jen o zapomnětlivost.

Proto jsou dnes fixní kombinace hojně využívány, a to zejména při léčbě hypertenze, diabetu či jiných onemocnění.

Kromě zlepšení adherence k léčbě je zde i snaha o dosažení vyššího účinku, větší bezpečnosti při snížení možných nežádoucích účinků a využití nižších dávek jednotlivých léků, které jsou spojeny do fixní v kombinace. Fixní trojkombinace antihypertenziv Triplixam toto beze zbytku splňuje. Její další výhodou je i možnost postupné titrace dávky všech léků obsažených v kombinaci.

Určitou nevýhodou všech fixních kombinací se jeví obtížné zjišťování nežádoucích účinků, tedy pátrání po tom, která složka k nežádoucímu účinku vedla. Pokud nelze jasně určit, po které účinné látce vznikl například alergický exantém, je nutno vysadit celou kombinaci. To je však, bohužel, nutné i v případě známých nežádoucích účinků – např. dráždivého kašle po inhibitorech ACE nebo při objevení se perimaleolárních otoků po blokátorech kalciových kanálů. Zde je pak potřeba využít jiné účinné látky – opět nejlépe v kombinovaných přípravcích (jsou‑li k dispozici).

U mého pacienta pak bylo zcela zřetelné, že po zjednodušení léčby došlo ke zlepšení spolupráce. Současně se projevil i účinek trojkombinace ve větším poklesu krevního tlaku, naštěstí bez následků při řízení kamionu.

Podle mého názoru šlo o špatný postup v úvodu léčby hypertenze, zejména v brzké a trochu i chaotické změně účinných látek. Především při vstupní hodnotě tlaku 170/110 mm Hg měla být léčba zahájena ihned dvojkombinací antihypertenziv. Jinak s přihlédnutím ke zvolené léčbě je losartan (Lorista) vhodnější podávat dvakrát denně, navíc při nedostatečném účinku by bylo lepší dávku navýšit na 100 mg nebo ordinovat kombinovaný přípravek s diuretikem ( Lorista H), než jej ihned měnit za jinou účinnou látku. Dále pak přidání centrálně působícího moxonidinu (Cynt) do kombinace by mělo být až čtvrtou volbou – podle doporučených postupů je dalším lékem do kombinace (která již zahrnuje diuretikum) blokátor kalciových kanálů, nejlépe amlodipin.

Posledním poněkud problémovým lékem u tohoto pacienta je allopurinol, který byl nasazen při sice zvýšené urikemii – na 503 μmol/l, ale obecné doporučení pro zahájení léčby u pacienta, který nemá v anamnéze dnu či nefrolitiázu, uvádí hodnotu kolem 550 μmol/l. Vhodnějším postupem by asi bylo nejdříve zpřísnit životosprávu, než hned nasadit další lék, který by dále zvýšil počet užívaných tablet.

ZÁVĚR

Kazuistika dokládá prokazatelné zlepšení adherence k léčbě u pacienta po zjednodušení léčby arteriální hypertenze současně s opětovným potvrzením vynikajícího účinku fixní trojkombinace antihypertenziv (perindopril arginin/amlodipin/ indapamid), tedy léku Triplixam.

Zdroj: MT