Překryvný syndrom astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci. Od diagnostického dilematu k novému syndromu?
SOUHRN
Část pacientů s průduškovým astmatem vykazuje klinické charakteristiky chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) a obráceně platí, že část pacientů s CHOPN má klinické charakteristiky astmatu. Z toho důvodu byl pro takové pacienty navržen termín syndrom překryvu astmatu a CHOPN. Tento syndrom však dosud vyvolává některé otázky: Existuje nebezpečí diagnózy z rozpaků? Jaké mají být terapeutické koncepce?
RESÜMEE
Ein Teil der Patienten mit Asthma bronchiale weist klinische Charakteristika einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) auf und umgekehrt weist ein Teil der Patienten mit COPD klinische Charakteristika eines Asthma bronchiale auf. Deshalb ist ein Asthma‑COPD‑Overlap‑Syndrom für diese Patienten vorgeschlagen worden. Noch wirft dieses Syndrom jedoch einige Fragen auf: Besteht die Gefahr einer Verlegenheitsdiagnose? Und wie sollen die Therapiekonzepte aussehen?
Překryvný syndrom astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci Od diagnostického dilematu k novému syndromu?
Doc. MUDr. Jaromír Bystroň, CSc.
Autor se zamýšlí nad tím, zda zavedení diagnózy Překryvný syndrom bronchiálního astmatu (AB) a chronické obstrukční plicní nemoci (ACOS) do běžné klinické praxe není předčasné, protože dosud neexistují příslušné terapeutické studie.
V první části článku autor jednoznačně a velmi správně dokládá, že jak diagnóza chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), tak diagnóza asthma bronchiale (AB) jsou značně heterogenní, a uvádí u CHOPN:
- individuální míra neúplné reverzibility obstrukce dýchacích cest,
- onemocnění postihuje jak malé dýchací cesty (typ chronické obstrukční bronchitidy), tak plicní parenchym s destrukcí alveolů (emfyzémový typ).
U bronchiálního astmatu správně uvádí ještě větší heterogenitu:
- s různým stupněm zánětu a obstrukce dýchacích cest,
- zpravidla převažující eosinofilní granulocyty a pomocné T lymfocyty typu Th2, ale u velké části pacientů s prokázaným astmatem nejsou ve sputu zřetelné známky eosinofilního zánětu,
- astma začíná zpravidla v mládí, ale není to pravidlem,
- symptomatika a snížená funkce plic jeví v průběhu onemocnění typickou variabilitu,
- obstrukce plic se vyznačuje úplnou reverzibilitou spontánně nebo po podání bronchodilatátoru nebo kortikosteroidu, ale u části pacientů není funkce plic zcela reverzibilní.
Naše doba je zatížena na definice, standardizaci a co nejpřesnější pojmenování určitých stavů a dějů, ale v životě, a v medicíně zvlášť, to mnohdy není jednoznačné, a i když se nám v současnosti některé věci jako jednoznačné jeví, mohou se v budoucnu v důsledku nových znalostí změnit. Měli bychom proto k chorobným stavům s definicemi přistupovat s pokorou, protože nic není jen černé nebo bílé, dokonce i šedá může mít více než padesát odstínů (o čemž nás přesvědčuje známé literární dílo).
V klinice dlouho vidíme stavy, které jsou na hranici diagnóz těžkého AB a CHOPN, lámeme si hlavu s jejich pojmenováním a hledáme co nejlepší cestu k jejich léčebnému ovlivnění. Některé formy těžkého astmatu, zřejmě vlivem dlouhodobě probíhajících zánětlivých změn ve sliznici, ztrácejí v podslizniční tkáni svoji reverzibilitu a blíží se klinickým projevům CHOPN, a naopak i některé formy CHOPN se projevují jistou reverzibilitou a známkami bronchiální hyperreaktivity na nespecifické dráždivé zevní podněty tak typické pro AB. Ostatně není čemu se divit, když si uvědomíme, že každý pacient je geneticky jinak založen, je vybaven různě zkombinovanou schopností obrany proti zevním a vnitřním poškozujícím vlivům a současně na každého pacienta kvantitativně i kvalitativně rozdílně působí zevní vlivy. Z této kombinace genotypu a zevního prostředí mohou vzniknout jen velmi různorodé fenotypy. Jejich zařazování do „škatulek“ jednotlivých diagnóz a doporučených standardů léčby takto „zaškatulkovaných“ onemocnění je užitečné z didaktického hlediska – pro výuku studentů a školících se lékařů, pro kontroly lékové preskripce zdravotními pojišťovnami a občas také pro posudkové či dokonce soudní hodnocení léčebných postupů, ale v životě je to mnohem složitější a uvedené „škatulky“ zdaleka nejsou tak kompaktní, jak by si to posuzovatelé či soudci přáli. Proto vítám každý pokus, i když nemusí být jednoznačný, o naznačení možnosti překrývání výše zmíněných diagnóz. Samozřejmě, z léčebného hlediska je to jistý problém, protože heterogenita fenotypů pacientů vyžaduje i heterogenní – individuální – léčebný přístup. Protože pokud uznáme, že může docházet k překryvu diagnóz těžkého AB a CHOPN (a k tomu evidentně dochází), pak bychom měli diskutovat o tom, v jakém poměru se tak děje. Je to v poměru 50 : 50, nebo 20 : 80, nebo 80 : 20, či se jedná o nějaký jiný poměr? V mládí jsem si vytvořil pracovní teorii: co pacient, to výzkumný objekt, a následně – co pacient, to specifický fenotyp. V současnosti se tyto teorie realizují v podobě personalizované medicíny, která by měla odrážet výše zmíněnou heterogenitu genotypů, na něž působí různé vlivy zevního prostředí. Ani tolik prosazované kontrolované klinické studie nemohou vždy postihnout všechny aspekty této interakce genotypu a zevního prostředí, protože pracují vždy jen s více či méně homogenní skupinou pacientů, ale nemohou postihnout zcela všechny nuance. Proto i léčebná doporučení, která vycházejí z těchto kontrolovaných studií, mohou vyhovovat jen pacientům s klinickými a laboratorními projevy definovanými v uvedených studiích. U pacientů, které nemůžeme diagnosticky zařadit do některé z dosud více či méně dobře definovaných „škatulek“, se někdy musíme odvážit i terapeutického pokusu s léky, které by mohly takovým pacientům pomoci. Do budoucna si lze jen přát, abychom měli k dispozici stále více léků, které působí na různých úrovních zánětlivých projevů obou chorob (těžkého AB a CHOPN), a mohli i v té heterogenitě zvolit jejich optimální kombinaci.
Článek velmi dobře vystihuje problematiku výše posuzované diagnostiky a léčby těžkého AB a CHOPN, ukazuje na prolínání těchto dvou syndromů, na společné body v diagnostice a v léčbě i na jednoznačné rozdílnosti. Dle mého názoru je dobře, že se mezinárodní odborné společnosti dohodly na zavedení této diagnózy.
Proto nesouhlasím s autorovým závěrem, že zavedení diagnózy ACOS (překryvného syndromu astmatu a CHOPN) do běžné praxe je předčasné, protože dosud neexistují příslušné terapeutické studie. Naopak toto zavedení vítám, neboť (i při své nejednoznačnosti) diagnóza ACOS upozorňuje na to, že takové stavy existují a je potřeba s nimi v diagnostice i v léčbě počítat.
Zdroj: MT