Překročili jsme železnou oponu?
Od pádu železné opony již uplynula více než dvě desetiletí, v mnoha oblastech však jako by dodnes přežívala - jednou z nich je i oblast lidského zdraví, konkrétně mortalita na kardio- a cerebrovaskulární onemocnění, jejich incidence, prevalence a fatalita, a konečně i úroveň a výsledky jejich diagnostiky, léčby a také prevence. V grafech úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění proto i nadále mezi muži i ženami zaujímají postsocialistické země východní a střední Evropy nejvyšší příčky a rozdíl oproti zemím na příčkách nejnižších je katastrofálně velký - až šestinásobný!
Na této nepříznivé situaci především v Rusku, Bělorusku, Ukrajině, Estonsku, Kazachstánu, Kyrgyzstánu, ale stále více také v Číně, se podepisuje nepříznivá situace ve výskytu a závažnosti rizikových faktorů, provázená navíc tzv. westernalizací života zdejší populace, nevyhovujícími systémy zdravotní péče a pojištění, ale především vysoká fatalita onemocnění související s nedokonalou diagnostikou a léčbou. Tomu odpovídají i trendy očekávané délky života, která je na východ od železné opony významně nižší a má méně pozitivní trendy než směrem na západ.
Jedinou dobrou zprávou tak je, že ona imaginární železná opona se v posledních desetiletích posunula více na východ, tedy že mezi postsocialistickými zeměmi se objevují alespoň některé výjimky, kde trendy kardiovaskulární incidence, prevalence a mortality vypadají optimističtěji, a které se tedy obrazně dostávají na "západní" stranu oné opony.
Patří k nim např. Polsko a zejména Česká republika - ostatně právě tato skutečnost byla spolu s dlouholetou a v celém světě respektovanou tradicí naší kardiovaskulární epidemiologie a prevence hlavním důvodem, proč se zasedání EuroPRevent 2010 konalo právě v Praze. Třebaže v ČR velkou roli hraje zásadní zlepšení péče o akutní koronární syndromy v posledních letech, nesporné je i významné zlepšení ve sféře kontroly hlavních kardiovaskulárních rizikových faktorů v populaci a jejich odraz v poklesu incidence a prevalence.
Jak ukázal ve svém sdělení prof. Martin Bobak (Dpt of Epidemiology and Public Health, University College - Londýn), jedním z určujících faktorů uvedených rozdílů je různá úroveň léčby akutních koronárních syndromů a s tím související rozdílná smrtnost v jednotlivých zemích, samozřejmě také úroveň a úspěšnost kontroly rizikových faktorů, ale podle jeho názoru i to, co se děje uvnitř populací jednotlivých zemí, tedy jakým směrem se ubírá jejich postsocialistická transformace.
V době pádu železné opony měly země střední a východní Evropy relativně nízký HDP (zhruba čtvrtinu hodnoty Západu), ale poměrně velkou rovnost příjmů (vysokou ekvitu v důsledku přerozdělování). A bylo otázkou, zda další vývoj povede směrem k situaci ve vyspělých západních zemích, anebo k situaci zemí Latinské Ameriky. Současný pohled na mapu ukazuje, že zatímco Polsko či Česká republika se ubírají západním směrem (zvyšování HDP při relativně málo rostoucích sociálních rozdílech), postsovětské a některé další následují země Latinské Ameriky (HDP se příliš nezvyšuje, avšak sociální rozdíly uvnitř populací rostou).
Tomu odpovídají i trendy kardioa cerebrovaskulární úmrtnosti, které postihují právě především země a segmenty populace s nižším socioekonomickým postavením a s tím spojenými negativními sociopsychologickými faktory, o nichž hovořil prof. M. Trapp z rakouského Štýrského Hradce (nezaměstnanost, sociální izolace, pocity beznaděje, pesimismus, hostilita, chronický psychosociální stres). A protože na jedné straně existuje skupina zemí, kde úmrtnost dále klesá, na druhé pak země s úmrtností stále rostoucí, rozdíly se dále zvětšují.
Svou roli mohou hrát jistě i rozdílné systémy a úrovně sociálního a zdravotního pojištění, přetrvávající vliv tabákové lobby v postsocialistických zemích, rozsáhlá alkoholová intoxikace v zemích postsovětských, v Rumunsku zbídačení velkého procenta populace atd., nicméně pravděpodobné je, že jakékoli jednoduché vysvětlení bude obtížné hledat.
Alespoň částečnou odpověď nabídla sdělení polských autorů (prof. T. Zdrojewski, prof. P. Bandosz), a také autorů českých - prof. R. Cífkové a dr. Bruthanse - o situaci v České republice, kde celková i kardio- a cerebrovaskulární standardizovaná úmrtnost v období 1985 až 2008 významně klesla, a to především v důsledku poklesu úmrtnosti na infarkty myokardu a cévní mozkové příhody (viz tab. 1).
V důsledku toho se snížil i podíl kardiovaskulárních chorob na celkovém počtu úmrtí, a to zejména u mužů (viz graf 1).
O kardiovaskulární mortalitě v ČR v roce 2008 vypovídají následující fakta: celkově v důsledku kardiovaskulárního onemocnění zemřelo 23 530 mužů a 28 750 žen; ICHS bylo příčinou úmrtí u 12 240 mužů a 13 600 žen, zatímco CMP byla fatální pro 4 615 mužů a 7 070 žen. Tyto trendy mají také hlavní zásluhu na tom, že od roku 1981 v ČR trvale rostla také očekávaná délka života při narození (viz tab. 2).
Jak ukazují data z dlouhodobého epidemiologického sledování reprezentativního vzorku české populace v rámci studie MONIKA a post-MONIKA, nesporný podíl na tomto příznivém vývoji mají: snižování * průměrných hodnot systolického i diastolického krevního tlaku,
* pokles prevalence hypertenze v ženské populaci,
* zvýšení počtu léčených hypertoniků,
* zlepšení kontroly hypertenze s nárůstem kombinační terapie,
* snížení podílu kuřáků v mužské populaci o třetinu,
* pokles průměrných hodnot celkového a non-HDL cholesterolu u obou pohlaví, se vzestupem hypolipidemické terapie a významným zvýšením podílu statinů oproti fibrátům.
K pozitivnímu vývoji došlo i navzdory tomu, že existují rovněž trendy nepříznivé - nepodařilo se snížit prevalenci kouření mezi ženami, roste počet osob s nadváhou a obezitou (u mužů došlo ke vzestupu průměrného BMI) a přibývá i diabetiků. Přehled vlivu jednotlivých faktorů na skutečnost, že v roce 2007 bylo zaznamenáno o 12 080 méně úmrtí, než by odpovídalo situaci obdobné roku 1985, ukazuje graf 2.
Z něj vyplývá, že zhruba 58 % poklesu kardiovaskulární úmrtnosti lze přičíst na konto redukce rizikových faktorů (zejména průměrných hodnot cholesterolu, ale i krevního tlaku), zatímco moderní formy léčby (především srdečního selhání a akutního infarktu myokardu) zodpovídají za 41 % snížení počtu úmrtí. Nicméně dosud stále neuspokojivá situace v prevalenci kuřáctví, zvyšující se počty osob s nadváhou a obezitou a diabetiků i některé další faktory představují varování, že by se pozitivní trend mohl zastavit, nebo dokonce regredovat.
Proto je místo jakéhokoli uspokojení na místě spíše prosazování ještě agresivnější podpory všech opatření k ozdravění životního stylu populace i k dalšímu zdokonalování a implementaci moderních léčebných postupů, zejména pro srdeční selhání. Ostatně obdobné poměry se zjišťují i v dalších zemích, kde byl v posledních desetiletích zaznamenán pokles kardiovaskulární mortality; podíl ovlivnění rizikových faktorů a léčebných intervencí na poklesu kardiovaskulární úmrtnosti v jednotlivých zemích ukazuje tabulka 3.
Zbývá dodat, že všechna tato data byla získána pomocí tzv. modelu IMPACT (Capewell, Critchley and Unal, 1996), jehož hlavní autor prof. Simon Capewell (Liverpool University, Velká Británie) patřil k nejvýznamnějším účastníkům pražského jednání. Ukázal, že pomocí zmíněného modelu lze nejen mapovat historické trendy, ale také se pokusit o vysvětlení poklesu či vzestupu úmrtnosti v minulosti i o prognózy do budoucnosti, vyvodit z nich doporučení potřebných aktivit pro organizátory zdravotnictví, odhadnout jejich nutné finanční náklady i potenciální přínosy, prognosticky stanovit důsledky aktivního či pasivního přístupu k ovlivňování rizikových faktorů atd.
Z uplatnění modelu IMPACT v různých oblastech světa vyplývá:
* Západní země (včetně USA, Kanady, Austrálie či Nového Zélandu a většiny západoevropských zemí) za sebou mají tři dekády úspěšného vývoje, během nichž došlo k poklesu kardiovaskulární úmrtnosti až na polovinu!
* Zásluhu na tom mají z 25 až 50 % moderní terapeutické intervence, na 50 až 75 % tohoto úspěchu se podílí prevence úspěšná v redukci rizikových faktorů.
* Populační přístup k ovlivňování rizikových faktorů (prevence požárů) přináší větší efekt než léčebné snahy zaměřené na jedince (hašení požárů).
* Jako nejúčinnější a současně i nákladově nejefektivnější se jeví opatření v oblasti zdravé výživy (omezení soli, živočišných tuků s nasycenými a transmastnými kyselinami) a nekuřáctví, což jsou ovšem oblasti vyžadující spolupráci a aktivity politiků a státní správy.
Je zřejmé, že preventivní snahy je třeba rozvíjet trvale; v posledních letech se zdá, že pokles úmrtnosti v nejvyspělejších zemích (jako jsou USA, Austrálie, Velká Británie) se již začíná oplošťovat, a když se uvedený model uplatnil v současné Číně, ukázal trend zcela opačný a velmi hrozivý. Kardiovaskulární mortalita tam totiž v posledních patnácti letech trvale narůstá, přičemž vina se přičítá především tzv. westernalizaci života čínské populace.
Jestliže ve srovnání let 1984 a 1999 lze zaznamenat o 1 820 více úmrtí, lze 77 % připsat na konto zvyšujících se koncentrací cholesterolu, 19 % na zvyšující se počet diabetiků, za 4 % vzestupu je zodpovědná rostoucí průměrná hodnota BMI a konečně za 1 % zvyšující se počet kuřáků.
Podobně hrozivá data jsou ovšem (jak ukázal prof. David Leon z London School of Hygiene and Tropical Medicine) zjišťována i v Rusku a zemích bývalého Sovětského svazu, kde navíc sehrává významnou roli mimořádně vysoká konzumace tvrdého alkoholu; jakýkoli eventuální prospěšný efekt pití alkoholu převyšují jeho negativní účinky na srdeční struktury a funkce (kardiomyopatie, arytmie). Tomu také odpovídá relativně nízká očekávaná délka života při narození - jestliže ve Švédsku je dnes 81 a v ČR 77 let, v Rusku je to pouhých 67 let (74 u žen, 61,5 u mužů)!
Že ovlivňování rizikových faktorů a změny životního stylu nejsou jednoduché, je všeobecně známo. Kromě nedostatečného porozumění politiků a nedokonalé legislativy jako hlavních překážek tomu brání i přirozená lidská nechuť a neochota měnit zaběhaný způsob života. Výstižně to charakterizoval Konrad Lorenz (1903 až 1989): Co se říká, tomu nenasloucháme. Čemu nasloucháme, tomu nerozumíme. Čemu porozumíme, s tím se neztotožníme. S čím jsme srozuměni, to neaplikujeme. Co aplikujeme, u toho nesetrváme.
Nicméně o tom, že se to vyplácí, svědčí osoby s minimálním rizikem kardiovaskulárních (i některých dalších chronických) onemocnění, které lze označit číselnou řadou 0 3 5 140 5 3 0 (jakýmsi pomyslným telefonním číslem kardiovaskulární prevence). Co vyjadřují jednotlivá čísla, ukazuje tabulka 4.
A právě to jsou také cíle kardiovaskulární prevence pro nejbližší budoucnost.
Zdroj: Medical Tribune