Pregabalin v terapii neuropatické bolesti

Na nedávných Jáchymovských revmatologických dnech přednesla MUDr. Olga Šléglová z pražského Revmatologického ústavu sdělení, ve kterém se mj. zabývala i daty z klinických studií, jež dokumentují účinnost a bezpečnost modulátoru kalciových kanálů pregabalinu v léčbě neuropatické bolesti. Pregabalin mohou od září loňského roku v této indikaci nově předepisovat i revmatologové.

Podle nového algoritmu pro léčbu periferní neuropatické bolesti (NB) by měly být v 1. linii nasazeny modulátory kalciových kanálů (pregabalin, gabapentin) nebo tricyklická antidepresiva či selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SSRI). Při selhání těchto léčiv jsou doporučovány opioidy, především tramadol a oxykodon. Všechny další přípravky, až doposud užívané v terapii NB, jsou doporučovány do 3. linie. „Evropská neurologická společnost i Mezinárodní společnosti pro léčbu bolesti doporučují pregabalin jako lék 1. linie,“ zahajuje O. Šléglová.

Okénko do patofyziologie

V procesu přenosu NB jsou důležité dva patofyziologické procesy – periferní a centrální senzitizace. Při centrální senzitizaci hrají klíčovou roli vápníkové kanály, kde dochází ke zvýšenému uvolňování neurotransmiterů. Periferní senzitizace se naopak projevuje sníženou účinností draslíkové pumpy, sodíkové kanály zde vykazují zvýšenou četnost a změnu funkce. „Vápníkové kanály jsou v některých zahraničních pracích přirovnávány k ,automobilové spojce‘, která propojí periferii s mozkem. Draslíkové kanály jsou potom jakousi ‚brzdou‘, která ovšem při rozvoji NB přestává fungovat, a konečně sodíkové kanály jsou ‚plynovým pedálem‘, na který pilně šlapeme,“ přirovnává O. Šléglová.

Pregabalin působí na α2∂ subjednotku napěťově řízených kalciových kanálů, a tím snižuje uvolňování excitačních neurotransmiterů do postsynaptické membrány. Redukuje se tak přenos bolestivého vzruchu do centra a snižuje se i centrální dráždění. Výsledkem je analgetické, antikonvulzivní a anxiolytické působení tohoto léčiva. Pregabalin má schopnost rychlého dosažení plazmatické koncentrace, která přetrvává na stejných hodnotách během celého dávkovacího intervalu. Může být podáván spolu s jídlem (i bez něj), a to bez jakéhokoli omezení. Zvýšení klinické odpovědi je zde v přímé, v podstatě lineární závislosti na dávce a dlouhý biologický poločas umožňuje dávkování 2× denně. U změněné funkce ledvin je třeba podle jednoduchého schématu snížit dávku, protože pregabalin je zde z 98 % vylučován. Jeho metabolizace v játrech je naopak zanedbatelná a nikterak neovlivňuje cytochrom P450 – neinteraguje proto s většinou ostatních, souběžně užívaných léků a nevytěsňuje (ani není vytěsňován) ostatní účinné látky z vazby na plazmatické bílkoviny. Terapeutické indikace pregabalinu Dosavadní výsledky léčby NB nejsou zatím příliš uspokojivé – úlevy je dosahováno u méně než poloviny nemocných. Proto se zde podle O. Šléglové velmi často uplatňují lékové kombinace: „Pregabalin můžeme kombinovat s tramadolem, oxykodonem, morfinem i ostatními opioidy, stejně tak i s nesteroidními antirevmatiky.“ Jaké jsou tedy jeho terapeutické indikace?

Pregabalinem může být v současnosti léčena periferní i centrální NB, dále epilepsie a generalizovaná úzkostná porucha (GUP). Z toho vyplývají i preskripční omezení pro jednotlivé specializace. Pro periferní i centrální NB může být předepsán revmatologem, neurologem, algeziologem a diabetologem. Epilepsie mohou pregabalinem léčit neurologové a psychiatři – ti řeší i GUP. Revmatologové musejí před nasazením pregabalinu vyzkoušet alespoň jeden jiný lék 1. volby: „Měla by to být tricyklická antidepresiva (která mají ale řadu nežádoucích účinků), už vzhledem k tomu, že gabapentin je momentálně preskripčně omezen pouze pro neurology a karbamazepin je v současnosti doporučován až ve 3. linii léčby,“ vypočítává O. Šléglová.

Dávkování pregabalinu je poměrně jednoduché. Mělo by se začínat dávkou 2× 75 mg/den, pokud do týdne nedojde k požadovanému efektu, je možné po 3 až 7 dnech tuto dávku až zdvojnásobit. Jestliže ani tehdy nedojde ke zlepšení klinického stavu, je možné v dalším týdnu navýšit dávky až na hodnoty 2× 600 mg/den. Dávkový interval je tedy poměrně široký a vzestup dávky je možné uskutečnit relativně rychle (její další navyšování už větší úlevu od NB nemocným nepřináší).

Co říkají klinické studie?

O. Šléglová na prvním místě zmiňuje rozsáhlou studii na asi 10 000 pacientech, do níž byli zařazeni jedinci se všemi typy polyneuropatické bolesti. Mezi indikacemi nechyběly ani typicky revmatologické – bolesti zad s neuropatickou složkou a polyneuropatie jiné etiologie. Při podávání pregabalinu bylo u obou zmiňovaných indikací prokázáno významné snižování bolestí až do 6. týdne od zahájení terapie. V jiné studii byl pregabalin podáván zároveň s celekoxibem – bylo to v léčbě bolestí zad se smíšenou komponentou bolesti. „Byl použit screeningový dotazníkový systém k odlišení neuropatické a nociceptivní složky bolesti (hodnoty < 12 znamenaly, že v konkrétním případě není neuropatická složka vyjádřena) a léky byly podávány ve 3 ramenech (pregabalin s celekoxibem, gabapentin s placebem a celekoxib s placebem). Bylo ověřeno, že tam, kde neúčinkoval celekoxib, byla zřejmě přítomná silná neuropatická složka – po přidání pregabalinu do kombinace byl většinou pozorován významný léčebný efekt,“ vysvětluje O. Šléglová.

Další studie byla provedena u nemocných rezistentních na léčbu, tzn. u těch, kdo již užívali jiný lék (tricyklická antidepresiva, gabapentin nebo jiné přípravky ze 3. linie). Po podávání pregabalinu u nich došlo ke snížení bolesti a tento efekt přetrvával až do konce sledování (kolem 15. měsíce). Velmi zajímavá je studie, kde byl pregabalin podáván nemocným již dříve předléčeným gabapentinem – u obou sledovaných skupin, responderů i nonresponderů, došlo podle O. Šléglové k dalšímu zlepšení klinického stavu ve smyslu snížení bolesti o 25 % (hodnocené na vizuální analogové škále – VAS). Pregabalin také v jiném sledování prokázal u nemocných s nádorovou NB lepší účinnost než transdermální fentanyl, z toho vyplývá, že u NB mají opioidy slabší efekt než u bolesti nociceptivní. Tento lék rovněž zlepšuje kvalitu života nemocných, pozitivně ovlivňuje například poruchy spánku, úzkosti i deprese, jež mohou provázet chronické bolestivé stavy.

Medical Tribune     red

Zdroj: Medical Tribune