Pregabalin už mohou předepisovat i revmatologové

Na prosincových Jáchymovských revmatologických dnech představila MUDr. Olga Šléglová z pražského Revmatologického ústavu novou preskripční možnost pro revmatology. Od září loňského roku mohou v rámci terapie neuropatické bolesti předepisovat také moderní modulátor kalciových kanálů pregabalin.

Podle definice je neuropatická bolest (NB) iniciována primární lézí či nemocí somatosenzitivního nervového systému. Bolest v revmatologii má velmi často smíšený charakter, obsahuje jak komponentu neuropatickou, tak nociceptivní. NB vlastně není diagnóza, je to syndrom doprovázející řadu přesně definovaných diagnóz a v České republice se vyskytuje asi u 6 až 8 % všech bolestivých onemocnění. Při léčbě je nutné odlišovat periferní a centrální NB. Periferní postihuje především tenká vlákna (myelinizovaná A∂ a nemyelinizovaná typu C), zatímco centrální NB se týká spino‑thalamo‑kortikálních nervových drah.

Patofyziologické mechanismy a klinická charakteristika

Při patofyziologii NB se uplatňují dva základní mechanismy. Periferní senzitizace je generování ektopických impulsů v poškozeném či utlačeném nervu a zároveň změna četnosti a funkce iontových kanálků, na periferii především sodíkových (zvýšená četnost a změna funkce) a draslíkových (zvýšená dráždivost). Centrální senzitizace potom probíhá na úrovni míchy, je zde zvýšená exprese napěťově řízených vápníkových kanálů, dále dochází ke ztrátě funkce inhibičních descendentních drah a hyperaktivitě excitačních descendentních drah. „Postupně se utvoří jakýsi ‚bludný kruh bolesti‘. Bolest pak už ani nemusí mít svůj prvotní impuls a sama tento kruh generuje,“ vysvětluje O. Šléglová.

NB je syndromem, jehož součástí jsou různé typy bolestí. Z klinického hlediska jsou pro ni typické tzv. senzitivní příznaky (pozitivní a negativní), dále se uplatňují i motorické a autonomní symptomy, přidružené poruchy usínání, úzkosti a deprese. Pozitivním senzitivním příznakem je allodynie – bolest vyvolaná podnětem, který obvykle není bolestivý (chlad, teplo, dotyk). Hyperalgezie je zvýšená citlivost na podnět a zároveň snížený práh pro bolest (kontakt s oblečením), dalšími příklady mohou být senzitivní podněty, jež jsou vnímány jako nepříjemné až bolestivé (pálení, mravenčení, vystřelování) či parestezie (abnormální senzitivní vjemy nebolestivého charakteru – brnění). Negativními senzitivními příznaky jsou hypestezie (snížená vnímavost na stimulační podněty), hypoalgezie či analgezie. NB by měla mít některé z této široké škály klinických příznaků.

Neuropatická bolest v revmatologii

O. Šléglová dále hovoří o nejčastějších revmatologických diagnózách, kde je, v rámci léčby bolesti, možné se s NB setkat: „Typicky ji diagnostikujeme u syndromu karpálního tunelu, polyneuropatií při infekčních nemocech a diabetu (výrazné bolesti zde mívá 26 % nemocných), dále při lymeské borelióze, postherpetické neuralgii, kompresích nervových kořenů při spondylóze a při poruchách meziobratlových plotének či jiných dorsopatiích. Suverénně nejčastějším onemocněním v revmatologických ambulancích jsou však bolesti zad (především v lumbální části) a právě zde je velmi častá smíšená komponenta bolesti,“ vypočítává a dodává, že u chronických bolestí bývá neuropatická složka přítomná až ve 37 % případů.

Dalšími onemocněními s neuropatickou bolestivou komponentou mohou být radikulopatie, pooperační syndromy, kostní metastázy, stenózy míšních kanálů a jejich komprese (především u nemocných s osteoporózou). Příkladem smíšeného typu bolesti jsou komprese kořenových nervů. Aktivují se zde lokální nociceptory (setrvalá či přerušovaná bolest v oblasti dolních zad), nerv je však zároveň stlačován (mohou se objevit i ektopické výboje z poškozeného nervového kořene) a pacienti udávají oba typy bolesti. Centrální NB bývá potom vyvolána mozkovým infarktem, krvácením do mozku či syringomyelií.

Jak diagnostikovat?

V loňském roce zveřejněná guidelines České neurologické společnosti (ČNS) obsahují i pasáž, která se týká diagnostiky a léčby NB. V rámci odebírání anamnézy by diagnostikovaná bolest měla mít charakter a distribuci odpovídající NB a měla by být potvrzena léze či choroba relevantní pro vznik NB. Důležitá je i přítomnost pozitivních či negativních senzitivních příznaků. Také v neurologii existuje řada systémů určených k hodnocení bolesti, pro specializace mimo neurologii jsou podle O. Šléglové spíše doporučovány jednodušší formy dotazníků: „Jako optimální se v revmatologii jeví dotazník PAIN DETECT T4, který, kromě zjištění intenzity, průběhu (nejčastěji se jedná o časté záchvaty silné bolesti střídané s bezbolestnými fázemi) a lokalizace bolesti hodnotí i senzitivní příznaky. Výhodou je jeho poměrně jednoduché vyplnění pacientem po instruktáži zdravotní sestry. Jde sice o vyšetření řádově orientační, vykazuje však 80‑ až 90% senzitivitu a specificitu pro NB. V nadále nejasných případech je na místě konzultace s neurologem.“

Současné možnosti léčby

Moderní medikace NB může působit na periferii i v centrálním nervovém systému. V první linii by podle guidelines ČNS měly být v rámci terapie periferní NB předepisovány modulátory vápníkových kanálů (pregabalin, gabapentin). „Zajímavé je, že novou indikaci v revmatologii získal pouze modernější modulátor vápníkových kanálů pregabalin, zatímco gabapentin nadále zůstává v rukách neurologů a psychiatrů,“ upozorňuje O. Šléglová a doplňuje, že v 1. linii léčby NB jsou dále doporučována tricyklická antidepresiva a selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SSRI), především duloxetin a venlafaxin. Léky 2. linie jsou zde opioidy či tramadol a ve 3. linii jsou dnes všechna ostatní, dnes už spíše starší léčiva, dříve využívaná k terapii NB.

Doporučení Evropské federace neurologických společností se v podstatě shodují s guidelines Evropské skupiny pro léčbu bolesti – podle nich jsou léky 1. linie pregabalin (s průkazností léčby třídy A), tricyklická antidepresiva (třída B) a gabapentin (třída A/B). Ve 2. a 3. linii jsou indikovány opioidy, především tramadol a oxykodon. Pokud je prokázána ložisková periferní neuropatie, pak je na místě předepsání transdermálního lidokainu. Do budoucna lze v těchto doporučeních podle O. Šléglové očekávat záměnu tricyklických antidepresiv za venlafaxin a duloxetin, které vykazují lepší účinnost při nižší toxicitě. V loňském roce vydaný klinický standard pro farmakoterapii NB se v podstatě neliší od těchto evropských guidelines.

Co může předepsat revmatolog?

Revmatologové tedy mohou nově předepisovat pregabalin, pojišťovnami jsou však zároveň nastavena poněkud šalamounská omezení: „Pregabalin můžeme podle nich předepsat tehdy, když jsme předtím vyzkoušeli alespoň jeden z léků 1. volby – gabapentin, karbamazepin a amitriptylin. Gabapentin je ale revmatologům nadále preskripčně zapovězen, amitriptylin bychom měli vyzkoušet, má však řadu kontraindikací a nesnášenlivostí, a karbamazepin dle nových, platných doporučení patří až do 3. linie léčby NB,“ vypočítává na závěr s úsměvem O. Šléglová.

Zdroj: Medical Tribune