Předsunutý chirurgický tým
Problematika včasného poskytnutí život zachraňujících úkonů dnes shrnutá zkratkami DCS (Damage Control Surgery) a DCR (Damage Control Resuscitation) se jako tenká červená linie táhne historií vojenského zdravotnictví již od jeho starověkých prapočátků. Tak jako v jiných odvětvích lidského poznání, i zde bylo v historii již nalezené poznání zapomínáno a znovuobjevováno, přičemž každou takovou renesanci vykoupilo nesčetné množství padlých na bitevních polích.
Druhé desetiletí jedenadvacátého století je absolutním vrcholem snah o kvalitní poskytování předsunuté péče o zraněné, přičemž hlavní roli v tomto vývoji hrají Spojené státy americké. Z tohoto důvodu se v dalším textu budu věnovat americkým chirurgickým týmům. Hned úvodem musím ještě zdůraznit, že se jedná o velmi dynamickou veličinu, která se stále vyvíjí, není až tolik exaktní a empirická, naopak se v ní věci rychle mění a dost se improvizuje, ale o to přímočařeji a konkrétněji sleduje jednoznačnou snahu zachránit život, protože na tom jediném v polních podmínkách záleží.
V současné době jsou chirurgické týmy ozbrojených sil USA rozděleny do tří hlavních skupin. Armáda jako taková má základní stavební prvek FRST (Forward Resuscitative Surgical Team), ze kterého se dají vyčlenit podjednotky ERST (Expeditionary Resuscitative Surgical Team), SRT (Surgical Resuscitative Team) a SORT (Special Operations Resuscitative Team). V rámci podpory speciálních útvarů byl dále vytvořen systém GHOST (Golden Hour Offset Surgical Team), který je přímo podřízen velitelství speciálních operací. Tým GHOST existuje v několika variantách podle jeho velikosti jako GHOST HEAVY, GHOST LIGHT+, GHOST LIGHT, GHOST MOBILE a DCRT-SC (Damage Control Resuscitative Team – Surgery Capable).
Standardem bývá dislokace FRST při některé polní nemocnici nebo na větších základnách a vyčleňování menších skupin do základen předsunutých dle jejich velikosti a počtu sloužících vojáků, jakož i četnosti a pravděpodobnosti ztrát v souvislosti s bojovou činností. Vše je zajišťováno jak zdravotnickým materiálem, tak personálně z mateřské FRST. Zde zdravotníci zpravidla nestráví delší dobu než tři měsíce a jsou rotování zpět na vyšší pracoviště, lékařský personál zpět domů. Tento systém fluktuace se ukázal být nejefektivnější jak z hlediska pracovního výkonu, tak z hlediska zachování odborných dovedností všech zúčastněných.
Vzdušné síly pojmenovaly svůj základní stavební prvek GST (Ground Surgical Team). Jedná se o vysoce mobilní jednotku zpravidla vysazovanou na různě dlouhou dobu. Její základnou opět bývá nejčastěji vyšší pracoviště, odkud je tým vysílán, zásobován a střídán v tříměsíčních intervalech. V případě potřeby je možno z těchto týmů opět vyčlenit prvek na podporu speciálních sil SOST (Special Operations Surgical Team), či SOFME (Special Operations Forces Medical Element).
Poslední složkou mající vlastní systém předsunuté péče o vojáky je americké námořnictvo. To v nedávné minulosti své zdravotnické zabezpečení revidovalo a z původních FST (Fleet Surgical Team) schopných vyčlenit FRSS (Forward Resuscitative Surgical System) přešlo v loňském roce na koncept DCST (Damage Control Surgical Team) a ERSS (Expeditionary Resuscitative Surgical System).
Zkušenosti z tramacentra jsou víc než vhodné
Armáda spojených států se, stejně jako kterákoliv jiná, potýká s problémem stran saturace zdravotnického personálu, zejména v první linii. Absence výchovy vlastních zdravotníků a nastolený trend rekrutace z pracovišť napříč Amerikou má za následek fakt, že kvalita jednotlivců je zcela odvislá od jejich individuálních schopností a zkušeností, nikoliv garantována jednotným studiem a přípravou. Někteří pracují v traumacentrech, což zaručuje vysokou úroveň odborné způsobilosti, jiní ovšem pracují i na pracovištích nižšího typu, či na vojenských základnách, kde zdaleka není tolik akutních stavů. V této oblasti mají Američané dle mého názoru velké rezervy a sám jsem byl svědkem rozdílných kvalit jednotlivých týmů. Americká armáda sice má své Center for Predeployment Medicine, jehož TCCC (Tactical Combat Casualty Care) divize se stará o výcvik některých týmů, ovšem zdaleka ne všech.
Bezprostředně před nasazením absolvují základní týmy typu GST a FST dvoutýdenní trénink před vysláním do zahraniční operace. Tento se odehrává na domovských základnách a sestává se z nácviku přípravy zázemí, rozvíjení jejich pracovišť, seznamování se s používaným materiálem a následné ošetřování simulovaných zraněných především k procvičení triáže, organizace práce na operačním sále a v resuscitační péči. Vzdušné síly navíc jako jediné používají výcvik typu life tissue training, kdy na zvířecích modelech mohou velmi věrně nasimulovat určité typy zranění a výsledný efekt takové přípravy je pak precizní procvičení charakteristických traumat z polního prostředí. Po celou dobu výcviku jsou jednotlivci hodnoceni a výcvik samotný, resp. jeho další kapitoly, se skládají podle toho, zda bylo vše předcházející perfektně zvládnuto. Pokud ne, opakuje se…
ERST týmy absolvují 21denní přípravu složenou nejprve z 5denní simulace medicíny TCCC typu, 3denní kurz válečné chirurgie, které jsou brány jako prerekvizity pro následný 13denní kurz zaměřený na zlepšování spolupráce týmu v simulovaných scénářích. Týmy GHOST absolvují dva týdny v přípravném kempu, kde již s materiálem stejným, jako je ten v polních podmínkách, nacvičují práci na simulovaných případech a dva týdny na traumacentru v Miami, kde je vysoká pravděpodobnost výskytu poranění podobných těm válečným.
Týmy sloužící k odsunu raněných mají týdenní kurz zaměřený na problematiku poskytování první pomoci v transportních prostředcích. Jejich základem jsou opět simulační nácviky. Simulací samotných je nesčetné množství, včetně velmi specifických situací, jako je operace zraněného služebního psa, nebo damage control surgery krvácejícího pacienta v nouzovém osvětlení.
Samostatnou kapitolou je pak výcvik členů týmů, u nichž se předpokládá možný kontakt s nepřítelem (DCRT, SORT, SOST). Tito jedinci by totiž měli projít minimálně týdenním výcvikem s jednotkami, k nimž náleží (zpravidla speciální bojové jednotky), zejména střeleckou a taktickou přípravou a před i po nasazení zároveň mnohem pečlivější psychologickou péčí vzhledem k náročnosti služby.
Američané, kteří jsou velmi zdatní v lesson´s learned, ve vytváření guidelines s nimi spjatými a také v předpisech týkajících se medicíny v předsunutých podmínkách, často uznávají, jak specifická místa poskytování první pomoci jsou a jak obtížně se na ně lze připravit. Zároveň konstatují, že týmy jdou do daných podmínek často bez reálné představy o tom, co je může čekat, a to proto, že stále neexistují striktně dané pokyny stran schopností těchto malých jednotek.
Existující doporučení pro členy těchto jednotek je být zkušenými zdravotníky v akutní medicíně, ideálně pracující v traumacentrech vysokého standardu společně s ostatními členy týmu. Osobně musím říct, že tato poznámka, jakkoliv logická, je podpořena i velmi dobrou osobní zkušeností. Pouze v jednom týmu z těch, s nimiž jsem spolupracoval, byli kolegové i z civilního traumacentra a vše běželo o poznání sehraněji a bezproblémověji. Dle současných trendů je samozřejmě důležité mít jednak zkušené lidi schopné rychle řešit akutní stavy, ale zároveň je nesmírně důležité zařizovat rotace zdravotnického personálu co nejkratší, aby na misi neztráceli v obdobích mezi jednotlivými případy, která můžou být i poměrně dlouhá, své schopnosti. Zároveň se zdůrazňuje nutnost tréninku týmu před vysláním, jakož i speciálních výcviků vzhledem k tomu, že zdravotníci pracují často ve vysokém riziku kontaktu s nepřítelem.
Podrobně se rovněž dokumenty věnují plánování, kdy je opakovaně zdůrazňováno, že ani sebelépe vycvičený a připravený personál nerozvine plně svůj potenciál, když nebude mít co nejlepší informace o místě, charakteru a pravděpodobných počtech zraněných a další údaje nezbytné pro správnou přípravu všeho potřebného. Jákekoliv podcenění může mít za následek nedostatek zdrojů na místě v případě potřeby a v nejhorším případě i zbytečné ztráty či poškození zraněných.
Medicínsky pomoc vychází z TCCC protokolu pro dobré porozumění toho, co se s člověkem dělo od místa zranění. Následovat by měla kvalitní triáž. I na ní je opakovaně upozorňováno a její provádění intenzivně nacvičováno před nasazením. V prostředí omezených lidských a materiálních zdrojů je, zejména při příjmu většího množství zraněných, správné vyhodnocení dalšího postupu naprosto klíčovou věcí, která rozhoduje nejen o osudu konkrétního zraněného, ale může rozhodnout i osudu dalších, kteří přijdou po něm.
Tak, jako je odlišné, eventuálně i proměnlivé složení týmů dle jejich typu, charakteristiky úkolu a místě nasazení, je samozřejmě diametrálně odlišné i používané vybavení. V malých mobilních týmech, jejichž členové si musejí na úkolech vše nést, se i při nutných operacích v poli používá jen nezbytné minimum. Čím větší a stabilně usazenější pak tým je, tím více věcí může používat. Vše musí být před každým nasazením pečlivě zkontrolováno a zodpovědně sbaleno tak, aby ani v místě s malým množstvím zdrojů a relativně dlouhými zásobovacími časy nebyla ohrožena péče o těžce zraněné. Vybavení je opravdu mnoho a je strašně důležité nejen správně vybrat, ale vyhodnotit například nároky na elektrickou energii a podle toho zajistit adekvátní zdroj. V neposlední řadě je velmi důležité, aby každý člen týmu byl obeznámen s funkcí všech přístrojů a přesně těch konkrétních modelů, s nimiž pracuje. Co se vybavení a instumentária týče, je nezbytné pravidelné vzájemné vzdělávání členů týmu tak, aby v případě potřeby byli schopni efektivně si pomoci se vzniklými komplikacemi a orientovali se navzájem ve své práci. Vzájemým vzděláváním, jakož i vzděláváním zdravotníků spolupracujících jednotek, tráví členové týmu několik hodin týdně.
Nebojím se tvrdit, že úplně stejně důležité jako secvičený a sehraný tým špičkových odborníků, je fungování logistiky a obecně podpora tohoto prvku. Proto považuji naprosto zásadní úzkou spolupráci s letectvem, uvolnění kapacit na přesuny týmu, jeho střídání, doplňování materiálu a především eventuální odsuny zraněných. Tato část je alfou a omegou pro zajištění kvalitní péče bojujícím jednotkám. Většina týmů má jasně definovánu jak váhu (příkladně FRST má definovanou hmotnost 2,75 tuny, týmy typu GHOST se v závislosti na modifikaci pohybují od 200 kg do tří tun, ERST, SORT, SOST a DCST 225 kg až 2,5 tuny, TCEET a TCEET-E od 90 do 225 kg, GST do 275 kg a ERSS 1135 kg) i formu (nejčastěji kontejnery/letecké palety), v níž bude material zabalený v obsahově předem určených taškách. Váhy uvádím především proto, aby byla jasně ilustrována variabilita všech prvků a modifikovatelnost nasazení jednotlivých týmů a tím i představa o možnostech transportu. Zároveň je třeba ale uvědomit si komplikovanost celého procesu, který nezačíná a nekončí samotnou přepravou, nebo balením. Je nutno vystavět celý řetězec dodávek citlivého zdravotnického materiálu a připravit se na krizové scénáře, vyžadující urgentní odsun zraněných a doplnění spotřebovaného materiálu.
České týmy se připravují
Předsunuté chirurgické týmy se v nesčetných modifikacích staly s rozvojem konceptu Golden hour v uplynulém desetiletí neodmyslitelnou součástí světových bojišť. Jakkoliv se nejprve jednalo o výsadu speciálních jednotek, dnes už se nasazení amerických vojsk ve světě plánuje tak, aby DCR a DCS bylo k dispozici všem zraněným vojákům za méně než hodinu. Českou republiku doposud zajišťovaly partnerské národy, ale aktuální změny dávají tušit, že bude naprosto nezbytné převzít odpovědnost za naše vojáky zpět do vlastních rukou.
Od roku 2018 se v Prostějově a Chrudimi týmy připravují, ostatně díky tomu vznikla moje zkušenost s předsunutýmy týmy Američanů, ale na svou operační připravenost a ostré nasazení stále čekají. Věřím, že navzdory obrovské náročnosti celého tohoto projektu budeme i my mít brzo své předsunuté chirurgické týmy, které narozdíl od zastaralých, těžkopádných a dnes už jen obtížně nasaditelných konceptů národních polních nemocnic budou vysoce mobilní a schopné postarat se o naše vojáky v zahraničních operacích kompletně, včetně odsunu na vyšší zdravotnickou etapu. Myslím si, že jak naši vojáci, tak naše vojenské zdravotnictví, si takovou práci zaslouží, a proto je nanejvýš důležité, abychom v České republice měli prvky, které jsou jí schopny.
Jako naši největší výhodu vidím velikost a z toho plynoucí kompaktnost, spolu s tradicí výchovy našich zdravotníků, na jejímž základě jsme schopni si připravit špičkový personál. Pokud k tomu ještě vytvoříme funkční systém přípravy a dokážeme se členy předsunutých týmů pracovat dlouhodobě tak, abychom měli perfektně sehrané a fungující prvky, u nichž budeme schopni garantovat jednotnou vysokou úroveň, mobilitu a schopnost rychlého a logisticky poměrně nenáročného nasazení v místě potřeby, máme šanci vrátit naše vojenské zdravotnictvím na výsluní, kam patří. S odborníky rozesetými po celé republice máme v rámci armády k dispozici výuková a simulační centra, traumacentrum i vivarium, a pokud by se podařilo tyto kapacity vhodně zkoordinovat a zapojit zkušené a ochotné, kteří by se chtěli starat o přípravu členů těchto týmů, mohli bychom v krátkém čase dohnat manko, které proti aktuálním světovým trendům objektivně máme. Mnohé diskuze, jež jsem po svém návratu vedl a přísliby, které jsem získal, mi dávají naději, že tato vize jakkoliv v našich podmínkách utopisticky zní, je reálná.
Sám jsem v průběhu práce s Američany nashromáždil velké množství poznatků, zkušeností a materiálů, které dávám k dispozici všem kolegům, kteří by měli zájem rozvíjet naše vojenské zdravotnictví tímto směrem. Doufám a pevně věřím, že se najdou tací, kteří uvidí v předsunutých chirurgických týmech nevyhnutelnou budoucnost tak, jak ji vidím já.
kpt. MUDr. Jan Brixi
(mezititulky redakce)
Zdroj: MT