Předsudky vůči depotním antipsychotikům jsou mýty

Určitý dluh v nabídce dlouhodobě působících antipsychotik druhé generace až do současné doby představovala absence olanzapinu v depotní formě. To je nyní již minulostí – na trh vstupuje přípravek ZypAdhera.

Při této příležitosti se v rámci lednové neuropsychofarmakologické konference v Jeseníku konalo krátké symposium společnosti Eli Lilly.

Symposiu dominovalo sdělení prof. MUDr. Cyrila Höschla, DrSc., z Psychiatrického centra Praha. „Ti starší z nás si pamatují, jak jsme před patnácti dvaceti lety vítali nástup atypických antipsychotik.

Byli jsme nadšení z toho, že některé nežádoucí účinky jako extrapyramidové příznaky nebo zvýšená prolaktinémie již nejsou takový problém. Už tehdy nám zoufale chybělo atypické antipsychotikum, které by mělo depotní formu. Takové léky jsme po delším čase skutečně dostali. Zpoždění, se kterým přichází depotní olanzapin, je z hlediska nás, psychiatrů, skutečně dlouhé.“

Ve srovnání s klasickými antipsychotiky ta atypická příznivěji ovlivňují negativní příznaky schizofrenie. Mají pozitivní efekt i na kognitivní deficit. Zvyšují výdej dopaminu v prefrontální kůře, relativně málo okupují D2 receptory a rychleji na nich disociují.

„V roce 2006 zde v Jeseníku proběhla anketa, zda si myslíme, že mezi atypickými antipsychotiky je nějaký rozdíl. Většina z nás tehdy říkala, že ano. Pro toto přesvědčení jsme však ještě neměli data. Ta přinesla například metaanalýza z roku 2008, která přímo srovnávala atypická antipsychotika mezi sebou. V pořadí účinnosti se zde olanzapin umístil před quetiapinem, risperidonem a ziprasidonem. Jiné metaanalýzy posléze pořadím tohoto vítězného peletonu poněkud zamíchaly, pak ale přišly studie, které sledovaly pacienty v přirozenějších podmínkách a většina z nich došla k závěru, že co do účinnosti vítězí olanzapin.“

Mezitím se podle prof. Höschla zcela jasně ukázalo, jak důležitým faktorem pro fungování jakéhokoli antipsychotika je spolupráce nemocného. Nízká adherence je nejsilnějším faktorem způsobujícím selhání léčby.

Relapsy vedou k vyššímu výskytu reziduálních příznaků, prohloubení postižení v sociální oblasti, nižší účinnosti následné léčby a zvyšování dávek antipsychotik.

Plátce a organizátory péče by pak měl zajímat fakt, že relaps schizofrenie je velmi drahý. Ze zahraničních dat vyplývá, že léčba relabujícího pacienta stojí třikrát čtyřikrát více než nemocného bez relapsu. To, co táhne náklady nahoru, jsou hospitalizace.

„Podle studie Petera Weidena procento rehospitalizace poměrně narůstá s tím, kolik dnů v roce nemocný vynechal lék. Pokud pacient nevynechává vůbec, je to 7 %, pokud více než třicet dnů, pravděpodobnost opakování hospitalizace je čtyřikrát větší.“

Depotní forma antipsychotka je pak faktorem, který adherenci jednoznačně zvyšuje. Zcela názorně efekt depotních antipsychotik ukazují tzv. zrcadlové grafy, které zobrazují distribuci celkové doby hospitalizace před a po nasazení dlouhodobě působících léků – z těchto grafů je jednoznačně vidět, že většina hospitalizací se odehrává, než pacient dostane dlouhodobě působící injekci.

Například podle recentní metaanalýzy Leuchta signifikantně méně pacientů na depotním léku prodělalo relaps (21,6 %) v porovnání s perorální skupinou (33,3 %). To představuje 10% absolutní a 30% relativní redukci rizika. Pozitivně je ovlivněno i přerušení léčby v důsledku neúčinnosti (RR 0,71). K podobným závěrům došel i Jari Tiihonen při analýze výsledků finské kohortové studie publikované loni.

Při párovém srovnání dlouhodobě působících antipsychotik a jejich perorálních protějšků bylo riziko rehospitalizace u depotních forem třetinové a riziko přerušení léčby bylo méně než poloviční.

Nabízí se tedy otázka, proč depotní antipsychotika nedostávají všichni nemocní nebo alespoň výrazná většina. „Tato léková forma je stále opředena celou řadou předsudků, jimž podléhají nejen nemocní, ale i zdravotníci. Obzvlášť zažité je tvrzení o vyšším počtu nežádoucích účinků u injekčních forem.

To však není opřeno o evidenci a je možné to považovat za mýtus. Ve srovnání s perorálními léky není rozdíl ve výskytu extrapyramidových příznaků a u depotních přípravků vidíme trend spíše k redukci prolaktinémie.“

Prof. Höschl na závěr zdůraznil, že při léčbě schizofrenie jsou pro výsledný funkční stav důležité zachované kognitivní funkce. Atypická antipsychotika mají přitom na kognici zřejmě příznivější vliv než klasická antipsychotika.

„Rozhodující pro adherenci a compliance je vztah lékaře a pacienta, zda má pacient dostatek informací a také to, jaký lék je zvolen. Významnou roli hraje jeho účinnost, snášenlivost a to, jakou s ním již dříve pacient udělal zkušenost, a bohužel také to, do jaké míry se musí podílet na jeho úhradě. Klíčová je forma podání. U většiny pacientů jsou pro dosažení léčebných cílů ideální antipsychotika druhé generace v depotní formě.“

Olanzapin v dlouhodobě působící injekční formě je možné dávkovat po 2 nebo 4 týdnech. Jeho účinnost je podobná jako u léčby perorálně podávaným olanzapinem. Má rychlý nástup účinku, k dosažení terapeutických koncentrací dochází v řádu hodin.

Ve studii u pacientů s akutními příznaky byla účinnost pozorována během jednoho týdne. Nevyžaduje se doplňková perorální antipsychotická léčba a není nutné uchovávání v chladničce. Bezpečnost je podobná jako u léčby perorálně podávaným olanzapinem (s výjimkou post‑injekčního syndromu).

Zdravotní pojišťovny ZipAdheru hradí, pokud je předepsána, u dospělých pacientů se schizofrenií s dobrou prognózou, kteří splňují všechny následující podmínky zároveň:

a) negativní skóre v dotazníku DAI‑10 a je u nich potvrzena non‑adherence k léčbě;

b) byli opakovaně hospitalizováni pro relaps onemocnění v důsledku nedodržování léčby;

c) byli léčeni alespoň dvěma rozdílnými antipsychotiky, z nichž alespoň jedno bylo olanzapin per os.

------

autor: lon

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune