Předpověď prognózy, chybná diagnostika i mikrobiom u RS

V závěru listopadu 2019 se v Kongresovém centru Praha uskutečnilo již tradiční setkání českých a slovenských neurologů. Odborným garantem této významné akce pořádané Českou neurologickou společností ČLS JEP byla prof. MUDr. Ivana Štětkářová, CSc., MHA, přednostka Neurologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze. V rámci hlavního sympozia organizovaného odbornou společností a sympozia společnosti Novartis prezentovaly příspěvky zaměřené na roztroušenou sklerózu prof. MUDr. Eva Kubala Havrdová, CSc., z Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze, doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., z Centra pro demyelinizační onemocnění Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze a prim. MUDr. Marta Vachová z MS Centra při neurologickém oddělení Nemocnice Teplice. Výběr z těchto přednášek přinášíme v následujícím textu.

Roztroušená skleróza v kontextu času Prof. Kubala Havrdová v úvodu své první přednášky účastníky stručně seznámila s předpokládanou patogenezí roztroušené sklerózy (RS). Tento proces zahrnuje mimo jiné také přerušení axonů, které souvisí s imunitním systémem, z tohoto důvodu jsou tedy všechny kauzální terapie zaměřeny právě na imunitu. Lymfatické krční uzliny jsou zřejmě prvním místem, kde se imunitní systém střetává s antigeny centrálního nervového systému (CNS), a zahajuje se tak kaskáda dějů, kdy se zánět s aktivovanými T lymfocyty stěhuje do mozku.

Naposledy v roce 2017 byla revidována diagnostická kritéria pro RS, podle nichž je možné zohledňovat výskyt symptomatických i asymptomatických lézí při vyšetření magnetickou rezonancí (MR). Pro diagnostiku postačuje průkaz dvou lézí v některé z následujících oblastí ‒ kortikální, subkortikální, periventrikulární, v zadní jámě lební nebo v míše. Do aktualizované verze kritérií se vrátilo vyšetření likvoru, které u pacientů s klinicky izolovaným syndromem (clinically isolated syndrome, CIS) a lézemi dokládajícími diseminaci v prostoru (dissemination in space, DIS) potvrzuje diagnózu remitentní RS bez další potřeby průkazu diseminace v čase (dissemination in time, DIT). Jak přednášející upozornila, u nás se od tohoto vyšetření nikdy neupustilo, podobně jako ve Skandinávii a německy mluvících zemích. Kritéria pro primární progresi zůstala stejná, pouze jsou přípustné symptomatické a kortikální léze stejně jako u remitentní‑relabující RS (RR RS). Průběh nemoci je v době diagnostiky stanoven tzv. provizorně a je hodnocen při každé další kontrole pacienta. Významné je doporučení, aby kritéria nebyla aplikována tzv. roboticky, ale aby byla všechna vyšetření zvážena v kontextu příznaků.

„V šedesátých letech minulého století vstoupily do léčby RS kortikosteroidy, u nichž se předpokládalo, že pouze urychlují úzdravu z ataky. Až později se zjistilo, že chrání membrány axonů a jsou schopny zachovat integritu tkáně v případě včasného podání,“ obrátila pozornost k historii léčby RS prof. Kubala Havrdová. Přehled milníků této historie uvádí obrázek 1.

Na základě imunologických výzkumů se začaly používat léky běžně užívané u jiných autoimunitních onemocnění ‒ azathioprin a cyklofosfamid. Poté byl do léčby RS zaveden interferon beta (IFNβ), který disponoval příznivějším bezpečnostním profilem než dosud užívané přípravky, podobně jako glatiramer acetát (GA), oba léky však nakonec neprokázaly předpokládanou účinnost. V roce 2002 byl americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) schválen mitoxantron, jeho nežádoucí účinky však byly poddiagnostikovány, proto se dnes celosvětově používá jen zcela mimořádně. První monoklonální protilátku v neurologii představoval natalizumab, jehož uvedení souviselo s poznáním, že hematoencefalická bariéra za určitých okolností může propouštět aktivované T lymfocyty k mozku. Natalizumab sice prokázal více než dvojnásobnou efektivitu oproti předchozím lékům, ale jeho užívání bylo omezeno vysokým výskytem progresivní multifokální encefalopatie (PML). Prvním perorálním lékem byl fingolimod následovaný kladribinem, poté vstupovaly do terapie RS teriflunomid, dimetylfumarát, alemtuzumab a okrelizumab. „Dnes tedy máme k dispozici široké portfolio nových léků, které výrazně změnily trajektorii choroby, a tím i osud pacientů,“ zdůraznila prof. Kubala Havrdová.

Současný cíl léčby představuje tzv. koncept nulové tolerance v léčbě (no evidence of disease activity, NEDA) vypůjčený od revmatologů a onkologů, kteří se snaží dosáhnout u většiny pacientů dlouhodobé remise. „Koncept NEDA 3 ‒ žádná nová ložiska na MR, žádné relapsy, nulová progrese disability – bychom rádi změnili na NEDA 4, zahrnující rovněž vývoj atrofie mozku, zde je však ještě nutné vyvinout odpovídající software pro MR přístroje,“ vysvětlila přednášející. Od roku 2011 s příchodem natalizumabu se začalo hovořit o klinickém zlepšení a všechny studie mají v sobě již tento koncept zahrnutý. Dokázat ovlivnit atrofii mozku je zásadní, neboť se jedná o nevratné změny. Počínaje teriflunomidem mají nové léky neuroprotektivní účinek, tedy schopnost atrofii zpomalit. Úbytek mozkové tkáně koreluje s invaliditou a pacienti, kteří progredují klinicky, mohou například za deset let ztratit až sedm procent objemu mozku. Neurodegenerace zřejmě souvisí s počátkem zánětu. Ze začátku jistě existují regenerační schopnosti ve smyslu obnovení myelinu, po určitém čase však mizejí. To doložila např. studie FREEDOMS, která prokázala, že fingolimod je schopen oddálit atrofii. Avšak u pacientů, kteří mají při vstupu do studie gadolinium enhancující lézi, je takové zpomalení statisticky významně prokazatelné až za dva roky. Naopak u pacientů, kteří lézi nemají, je zpomalení prokazatelné za půl roku. „Jednoznačně se tedy v léčbě posouváme do časných stadií,“ shrnula prof. Kubala Havrdová.

Podle dlouhodobých reálných dat, která jsou v současné době k dispozici, je hlavním prediktorem invalidity pozdní zahájení terapie. Tato data rovněž odpovídají na otázku, zda byla léčba eskalována včas (tedy v prvních pěti letech nemoci). V časných stadiích onemocnění se objevuje tzv. tichá progrese (silent progression), která je zřejmě běžná a probíhá u pacientů s nízkou hodnotou na škále EDSS (Expanded Disability Status Scale). Progrese je nezávislá na výskytu relapsů či na nárůstu počtu T2 lézí. Pacient vnímá zhoršení, které ale není měřitelné v rámci EDSS. Často jde o nemocné s delším trváním choroby, kteří mají podobné MR charakteristiky jako nemocní se sekundárně progresivní formou nemoci (SP RS).

V ČR máme posledních šest let k dispozici registr ReMuS s dlouhodobými kontrolovanými daty, podle nějž 59 procent pacientů s RS pracuje. Také Melbournský registr MSBase doložil efekt léčby zahájené více účinnými léky na začátku nemoci ‒ výsledky jsou viditelné přibližně po třech letech léčby a mimo jiné se pozitivně promítají do farmakoekonomických nákladů na pacienty s RS.

V závěru prezentace se prof. Kubala Havrdová věnovala historickým aspektům úhradových změn v ČR, kdy restriktivní kritéria provázela jak schválení IFNβ a GA v roce 1996, tak natalizumabu v roce 2008. V roce 2009 u nás proběhla úhrada pro CIS (v Evropě už v roce 2005) a s nástupem dalších eskalačních léků byla v ČR zcela mimořádně vytvořena 1,5. linie léčby. Terapii komplikuje současný zmatek s nutností žádat revizní lékaře o změny, které jsou v zahraničí samozřejmé z indikace ošetřujícího lékaře – lékař nemůže postupovat dle medicínských indikací, ale musí se řídit úhradovými pravidly. Aktuálně proto probíhají jednání se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou o společném stanovisku s Českou neurologickou společností. „Pouze velmi nákladná léčba na začátku nemoci je farmakoekonomicky výhodná, pokud se pacient dostane do stadia, kdy už pro něj tato léčba není přínosná, potřebuje pečovatele, zařízení, symptomatickou terapii a nepracuje, náklady na něj několikanásobně stoupají,“ uzavřela přednášející.

Roztroušená skleróza a mikrobiom

Ve své druhé přednášce se prof. Kubala Havrdová zaměřila na to, zda má střevní mikrobiom vliv na vznik RS. Složení mikrobiomu je v současnosti zkoumáno jak u autoimunitních chorob, mezi něž se RS řadí, tak u nádorových onemocnění, a ukazuje se, že v patogenezi těchto nemocí skutečně hraje nezanedbatelnou roli. Prevalence RS je v České republice velká (170/100 000 osob), postižení se týká mladých lidí, především žen, a nemoc vzniká na určitém genetickém pozadí. Existuje však také řada zevních faktorů, které ovlivňují potenciální vývoj RS. „Onemocnění zatím neumíme léčit, ale je možné změnit jeho prognózu prostřednictvím včasné diagnostiky a včasné léčby,“ zdůraznila prof. Kubala Havrdová.

Mezi rizikové faktory vzniku RS patří jednoznačně infekce virem Epsteina a Barrové (EBV). Bylo doloženo, že pacienti, u nichž se vyvinou první příznaky RS, mají vysoké titry protilátek proti EBV. Dalšími ovlivňujícími faktory jsou rovněž nedostatek vitaminu D, kouření, vysoký obsah soli v konzumovaných potravinách, obezita a pravděpodobně i stres.

Kolem gastrointestinálního traktu (GIT) je umístěno až 80 procent imunitního systému. Komensální mikrobiota ‒ tedy „hodné“ mikroby, které nám neubližují ‒ pomáhá utvářet se zažívacím traktem asociovanou lymfatickou tkáň (gut‑associated lymphatic tissue, GALT) a směruje ji protizánětlivě, či prozánětlivě (některé součásti podporují diferenciaci interleukinu 17 [IL‑17] produkujících lymfocytů, jiné produkci regulačních T lymfocytů [Treg]), v optimálním případě rovnovážně. Většina lymfatických struktur vzniká prenatálně, ale bez časné stimulace mikroby nefunguje správně (záleží na tom, jakými mikroby se kolonizuje). Mikrobiom GIT je tedy zásadní pro vývoj zdravého imunitního systému. Důkaz propojení mikrobiomu s CNS přinesly experimenty na myších chovaných v bezmikrobním prostředí, které postrádaly dobře rozvinutý imunitní systém a navíc u nich byly zaznamenány změny chování (neměly např. schopnost odhadnout riziko). Mikrobiom se vyznačuje značnou diverzitou a přizpůsobivostí. Svému hostiteli pomáhá udržovat zdraví zachováním intaktní intestinální bariéry (u pacientů s RS je více propustná) inhibicí kolonizace patogenními organismy a regulací hostitelovy fyziologie a imunitní odpovědi. Narušením homeostázy, při němž je nabouráno více obranných prvků, může dojít k rozvinutí autoimunitního nebo nádorového onemocnění. Mikrobiom utváří řada faktorů – genetika hostitele, geografické umístění, dieta, životní styl, předepisované léky, způsob porodu, expozice antibiotikům nebo přidružené choroby.

„Střevní mikrobiom u pacientů s RS má nižší diverzitu, zejména v něm chybějí kmeny, které podporují vývoj Treg. Rovnováha je posunuta ve prospěch bakterií podporujících zánět a tato dysbióza pak vede k tzv. leaky gut (zvýšené propustnosti střeva),“ vysvětlila přednášející. V mozku pacientů s RS se nachází řada plazmatických buněk, které považujeme za známku zánětu, ale jejich původ ve skutečnosti není úplně jasný. Na myších modelech s experimentální autoimunitní encefalomyelitidou (EAE) bylo prokázáno, že některé tyto plazmatické buňky pocházejí ze zažívacího traktu a produkují imunoglobulin A (IgA). U pacientů s relapsem RS rovněž dochází k redukci fekálních bakterií, které mají na sobě navázané IgA. Pokud byly u myší tyto buňky odstraněny, vedlo to ke zhoršení stavu. Tyto buňky tedy mají neočekávanou roli v supresi zánětu.

Terapeutickou intervenci bychom tedy měli směrovat k rovnováze střevního mikrobiomu, zatím nám v tom pomáhají především dietní režimy. Bakteriální metabolity vytvořené mikrobiomem GIT mají schopnost přímo modulovat funkci CNS. Přímou i nepřímou cestou to dokáží například mastné kyseliny s krátkým řetězcem (short chain fatty acids, SCFA), podobný účinek má také nefermentovatelná vláknina (celulóza).

Proběhly rovněž pokusy o ovlivnění mikrobiomu podáním antibiotik. Jejich použití signifikantně zvyšuje expresi Foxp3+ u populace Treg a redukuje IL‑17 produkující Th17 lymfocyty. Na myším modelu bylo prokázáno, že časná léčba EAE antibiotiky oddaluje vznik prvních příznaků nemoci, redukuje její tíži a progresi. Studován byl rovněž vliv probiotik a zvýšeného obsahu soli, potvrzen byl pozitivní efekt přítomnosti parazitárních antigenů ve střevním mikrobiomu (u pacientů s RS vede likvidace parazitů ke zhoršení onemocnění).

Mikrobiom představuje zásadní předpoklad pro zdravý imunitní systém. „Jeho ovlivnění se do budoucna jeví jako možná terapeutická intervence a otevírá se zde obrovské pole pro vědu i pro praktické využití a pravděpodobně rovněž pro prevenci RS,“ uzavřela prof. Kubala Havrdová.

Umíme predikovat průběh roztroušené sklerózy?

Doc. Horáková zahájila svoji přednášku na téma predikce průběhu RS analýzou dat ze studie ASA, která byla realizována v letech 1999‒2005 na jejím domovském pracovišti. Do hodnocení bylo zahrnuto 181 pacientů s RR RS, tito nemocní jsou od ukončení studie nadále pravidelně sledováni. V letech 2017‒2018 bylo komplexně vyšetřeno 161 pacientů z původní skupiny. Průměrný věk této skupiny je nyní 46 let a skóre disability na škále EDSS se zvýšilo v průměru ze 2 na 3,5 bodu. Průměrná doba trvání nemoci u nich činí 20 let. V rámci hodnocení celé skupiny došlo na škále EDSS ke zhoršení o jeden bod u 70 procent pacientů, o dva body a více u téměř 50 procent pacientů. Všichni nemocní začínali s léčbou první volby. Přednášející pak tyto výsledky porovnávala s druhou kohortovou studií na domovském pracovišti, do které bylo v letech 2005‒2009 zařazeno 220 pacientů po první klinické atace RS, jejich průměrný věk dnes činí 39 let. Hodnota na škále EDSS se v průměru zvýšila o 0,4 bodu, o jeden bod zhruba u 25 procent osob a o více bodů u deseti procent osob. Léčba u těchto pacientů byla zahájena hned po začátku nemoci. Jak doc. Horáková shrnula, do tohoto srovnání se promítá fakt, že v průběhu času mohli lékaři disponovat lepšími diagnostickými nástroji a samozřejmě se rozšířilo portfolio dostupných léků. „I ve studii ASA však stále zůstává určitý podíl pacientů, kteří mají prospěch z původní léčby, ne všichni nemocní tedy potřebují léčbu agresivní. Je třeba diferencovat a u každého pacienta volit individuální přístup,“ zdůraznila přednášející.

V managementu léčby individuálního pacienta je nutné postupně zohledňovat tři oblasti:

• komplexní pohled na pacienta a individuální prognózu,
• výběr přípravku,
• celoživotní monitoring – při každé návštěvě znovu přehodnotit aktivitu nemoci a rozhodnout, zda je pacient léčen správně, či nikoliv.

Při stanovení prognózy založené na důkazech je důležité vytipovat určité markery špatné prognózy, mezi něž patří mj. faktory demografické, environmentální, klinické (fenotyp nemoci, tíže první ataky, průběh symptomů atp.) (viz obrázek 2).

Jako nejspolehlivější se v tomto ohledu jeví vyšetření MR, kdy např. velký počet a objem lézí či ložiska umístěná infratentoriálně a/nebo v oblasti míchy znamenají horší prognózu. Dalšími markery jsou vyšetření likvoru a séra (intratekální syntéza u nás představuje zlatý standard), za staronový marker, jemuž je v současné době věnována velká pozornost, označila doc. Horáková hodnoty neurofilament v likvoru nebo v séru a uvedla zde výsledky práce, v níž autoři sledovali členy U.S. Military Forces. Celkem u 245 osob se vyvinula během monitorovaného období RS, z toho u 60 osob byly dostupné vzorky séra rok před vznikem nemoci a rok po začátku nemoci a byly zde zaznamenány vyšší hodnoty neurofilament. U 30 pacientů pak byly k dispozici hodnoty pět let před začátkem nemoci a ve srovnání se zdravými kontrolami i u nich byly zachyceny vyšší koncentrace neurofilament v séru.

V posledních letech došlo k významnému rozšíření portfolia léků pro léčbu RS. Při výběru přípravku platí imperativ, že je třeba zahájit terapii co nejdříve. Zároveň si však lékař také musí klást otázku, zda začínat indukční terapií (vysoce účinnou), nebo terapií neindukční a léčbu bude postupně eskalovat. „V této fázi vždy musí jít o sdílené rozhodnutí pacienta a lékaře a zohledňujeme při něm řadu faktorů – komorbidity pacienta, zda jde o mladou ženu, která plánuje těhotenství, preference pacienta, cenu léku aj.,“ vysvětlila doc. Horáková. Je rovněž nutné vytvářet tlak na zdravý životní styl pacienta, zásadní význam má nekouření, snížení příjmu soli, dostatek vitaminu D, péče o fyzickou kondici a přiměřenou hmotnost.

Cílem léčby je dlouhodobá stabilizace pacienta. Při monitoringu nemocného nám pomáhají časné markery, které nám pomáhají hodnotit aktivitu nemoci. Zatím nejspolehlivějším je přítomnost nových T2 lézí ‒ pokud se objeví jeden až dva roky po zahájení léčby, je možno predikovat zhoršení stavu. Odpověď na léčbu lze sledovat také prostřednictvím různých skórovacích systémů, z nichž jsou preferována skóre kompozitní. Prvním z nich bylo Rio skóre, které kombinovalo sledování MR parametrů, vzniku nových lézí, atak a zhoršení disability. Tato skóre byla postupem času různým způsobem modifikována (modifikované skóre Rio, MSBase Study Group, skóre MAGNIMS atd.) a přistupuje k nim také koncept NEDA.

Z uvedeného hlediska byla hodnocena například i dvanáctiletá data z již zmiňované studie ASA. U dvou skupin pacientů (stabilní a nemocní se zhoršením na škále EDSS alespoň o dva body) byly sledovány klinické a MR parametry v rámci vstupních hodnot a po prvním roce léčby. Výsledkem byla řada statisticky signifikantních parametrů, jejichž zařazením do kompozitních skóre bylo potvrzeno zhoršení stavu u pacientů, u nichž byly tyto parametry zaznamenány.

Doc. Horáková na závěr příspěvku shrnula, že slibným markerem pro sledování aktivity nemoci a odpovědi na léčbu se jeví hodnota neurofilament v séru, kde zatím není možné přímé použití v praxi, pokud ale bude validováno, stane se pravděpodobně součástí individuálního monitoringu pacientů. Sledování objemových změn v oblasti mozku a míchy (vývoj celkové a regionální atrofie) pomocí MR zatím také není validovaným markerem, jak však přednášející doložila na dvou kazuistikách mladých pacientek, i tento parametr by v budoucnu mohl být důležitým pomocníkem při sledování odpovědi na léčbu u individuálních pacientů.

Nejčastější chyby v diagnostice roztroušené sklerózy

Pro diagnostiku a následnou léčbu RS byla vypracována tzv. McDonaldova kritéria, jejichž poslední revize z roku 2017 má za cíl diagnózu stanovit co nejdříve, uvedla svoji přednášku dr. Vachová. Tento fakt však podle americké práce vede k tomu, že do specializovaných center jsou často posíláni pacienti, kteří diagnózu RS nemají. Polovina z těchto nemocných je léčena minimálně tři roky chybně (v ČR tato čísla zřejmě nejsou tak vysoká, zatím je ale nemáme k dispozici). Podle retrospektivních dat je pět procent pacientů pod chybnou diagnózou RS vedeno dvacet let. Třetina takto nesprávně diagnostikovaných a nesprávně léčených nemocných je pak léčbou poškozena. Příčinou tohoto stavu je především špatná aplikace kritérií u pacientů, kteří neměli typické příznaky RS, často dochází k nadhodnocení nálezů na MR (léze vaskulárního původu, migréna, neuromyelitis optica [NMO], jiný zánět).

Mezi základní principy diagnostiky RS podle McDonaldových kritérií patří průkaz diseminace v čase (DIT) a v prostoru CNS (DIS) – tedy minimálně ve dvou oblastech a s časovým odstupem. U pacienta bychom se měli soustředit na typickou klinickou prezentaci ‒ za typický příznak RS nelze považovat např. dlouhodobou únavu, deprese nebo nevolnosti, pokud není anamnéza fokálních neurologických příznaků. Neurologické příznaky, které trvají bez infekce a teploty minimálně 24 hodin a nemají tendenci k úpravě, lze definovat jako ataku RS. Uvedené příznaky označujeme jako CIS a je možno je považovat za první ataku nemoci. Diagnózu RS stanovujeme, až když nemáme jiné lepší vysvětlení příčiny potíží. Důležité je rovněž zhodnotit typ nemoci, zda se jedná o relabující, či progresivní RS.

Někdy může dojít k nadhodnocení klinických laboratorních metod, kdy např. periventrikulární léze se vyskytují až u 60 procent populace starší 60 let. V některých pracích se proto objevuje požadavek zpřísnit kritéria na velikost lézí více než 6 mm oproti původně stanovené velikosti 3 mm. Typické lokalizace jsou dány, roztroušenost v čase pomocí MR zase může pomoci dobře stanovit gadolinium enhancující a neenhancující léze na jednom snímku. „Výskyt nových T2 lézí však může být někdy zapříčiněn například vaskulárním postižením, nemusejí tedy vždy ukazovat na diagnózu RS,“ zdůraznila dr. Vachová.

Vyšetření likvoru dokáže někdy nahradit průkaz DIT, avšak je třeba opatrnosti, protože může jít také o jiné infekční onemocnění. Typickými prvními příznaky při RS jsou jednostranná optická neuritida, fokální supratentoriální syndrom, kmenová nebo mozečková symptomatika nebo částečná myelopatie. Tyto příznaky jsou monofokální nebo multifokální a vznikají v typickém věku 11‒50 let. Atypické příznaky pak ukazují na jinou diagnózu ‒ oboustranná optická neuritida, kompletní ztráta zraku nereagující na základní puls kortikoterapie, kompletní oftalmoplegie, kompletní transverzální myelopatie, encefalopatie, kognitivní deficit, bolesti hlavy, poruchy vědomí, meningismus.

Při diagnostice RR RS bychom se měli zaměřit na počet atak (alespoň dvě klinické ataky ze dvou různých míst CNS), MR průkaz DIT a DIS a přítomnost oligoklonálních pásů. Při diagnostice progresivní formy je progresivní průběh charakterizován setrvale narůstající objektivně dokumentovanou neurologickou disabilitou nezávisle na relapsech minimálně jeden rok. Pro primárně progresivní formu je typická primární setrvalá progrese od počátku nemoci, sekundárně progresivní forma následuje po počátečním remitentním‑relabujícím průběhu. „Je však třeba ostražitosti, neboť není možné stanovit primárně progresivní formu u pacientů s anamnézou kratší než jeden rok,“ podotkla přednášející.

V rámci diferenciální diagnostiky je nutné od počátku odlišit zejména onemocnění NMO, neboť chybně zahájená léčba by mohla průběh choroby výrazně zhoršit. Infekci většinou pomůže odlišit vyšetření likvoru, často se setkáváme s nálezem na MR navádějícím k diagnóze RS, kdy se však později potvrdí onemocnění chronickou neuroboreliózou nebo herpetickou infekcí. Dále se můžeme setkat s akutní diseminovanou encefalomyelitidou (porucha chování a kognice, na MR jiný typ lézí), malignitami, paraneoplastickými syndromy, leukodystrofií, spinocerebelární ataxií a hereditární spastickou paraparézou. Vaskulitidy mají poněkud jiný obraz na MR, objevují se kožní změny, tromboflebitidy, aborty, proteinurie (systémový lupus erythematodes a antifosfolipidový syndrom). Z cerebrovaskulárních nemocí hrozí záměnou za RS autozomálně dominantní cerebrální arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukoencefalopatií (CADASIL) nebo Susacův syndrom. Neurodegenerace a vaskulární choroby mohou napodobovat primárně progresivní formu RS.

Dr. Vachová uvedla pro ilustraci kazuistiky tří pacientů, u nichž došlo k chybnému stanovení diagnózy, a shrnula závěrečná doporučení. U všech pacientů s optickou neuritidou je třeba kromě provedení MR a lumbální punkce rovněž vyšetřit protilátky proti akvaporinu 4 a proti myelinovému oligodendrocytárnímu glykoproteinu, aby se vyloučila či potvrdila diagnóza NMO. V případě, že máme netypické příznaky v netypickém věku, netypický průběh nemoci nebo netypickou reakci na léky, vždy je nutné diagnózu přehodnocovat a hledat jiné, lepší vysvětlení. Rovněž nelze diagnózu stanovit na základě jedné sekvence z MR, v nejasných případech je lépe zopakovat lumbální punkci, abychom nemocné nepoškozovali nesprávnou diagnózou a nesprávnou léčbou. Nemoc a její příznaky bychom měli nahlížet v širších kontextech.

Zdroj: MT