Prediktory vzniku diabetu u hypertoniků
Z výsledků analýzy antihypertenzního ramene studie ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Blood Pressure Lowering Arm; ASCOT-BPLA) vyplývá, že nejvýznamnějšími prediktory rozvoje diabetes mellitus u pacientů s hypertenzí jsou glykémie nalačno vyšší než 5 mmol/l, zvýšený body mass index a užívání atenololu spolu s diuretiky. Naopak terapie amlodipinem a perindoprilem je spojena s redukcí nově se vyskytnuvšího diabetu. „Observační data ukazují, že hypertenze je rizikovým faktorem pro diabetes 2. typu, poněvadž oba patologické stavy vykazují frekventní koexistenci,“ píše ve zmíněném článku Ajay K. Gupta z Imperial College v Londýně spolu se svými kolegy z výzkumného týmu studie ASCOT. Podle nich je nárůst prevalence diabetu u hypertoniků ovlivňován užíváním různých tříd antihypertenziv.
Multicentrická prospektivní placebem kontrolovaná studie ASCOT byla jednou z největších studií zaměřených na terapii hypertenze. Do sledování bylo v Evropě zařazeno 19 342 pacientů ve věku 40 až 79 let a primárním cílem antihypertenzního ramene studie bylo srovnání dvou antihypertenzních strategií – nových léků (amlodipinu 5/10 mg a perindoprilu 4/8 mg) a klasických léků (atenololu 50/100 mg a thiazidového diuretika bendroflumethiazidu 1,25/2,5 mg) v účinku na pokles rizika kardiovaskulárních příhod u pacientů s hypertenzí a dalšími nejméně třemi kardiovaskulárními rizikovými faktory, ale zatím bez přítomnosti ischemické choroby srdeční. Jedním z dalších cílů studie bylo také určení základních prediktorů vzniku diabetu u hypertoniků a vývoj skóre rizik s účelem identifikace pacientů s vysokým rizikem.
Nejsilnější prediktor – zvýšená glykémie nalačno
V antihypertenzním rameni bylo celkem 19 257 pacientů s hypertenzí randomizováno k aplikaci amlodipinu (5 až 10 mg), k němuž byl dle potřeby přidán perindopril, nebo atenololu (50 až 100 mg/den), k němuž bylo dle potřeby přidáno thiazidové diuretikum. Z celkem 14 120 účastníků, kteří byli již při zahájení studie v riziku vzniku diabetu, u 1 366 (9,7 %) došlo následně během doby sledování – v průměru 5,5 let – k jeho rozvoji. Nezávislé prediktory nástupu diabetu a individuální rizikové skóre byly determinovány použitím multivariačního Cox modelu.
K faktorům, které byly signifikantně spojeny se vznikem diabetu, patřilo zvýšení v následujících parametrech: koncentrace plazmatické glukózy nalačno již při zahájení studie, body mass index, sérová koncentrace triglyceridů a systolický krevní tlak. Zjistilo se také, že k signifikantně protektivním faktorům je možné zařadit podávání amlodipinu spolu s perindoprilem (v porovnání s kombinací atenolol spolu s thiazidovým diuretikem bylo hazard ratio 0,66), vysokou koncentraci HDL cholesterolu, konzumaci alkoholu a věk 55 let a více.
Nejsilnějším prediktorem byla ovšem koncentrace plazmatické glukózy nalačno s 5,8násobným nárůstem rizika (95% CI, 5,23–6,43) na každé zvýšení o 1 mmol/l od koncentrace vyšší než 5 mmol/l.
Jak poznamenávají sami autoři studie, její limitací bylo zahrnutí především účastníků evropského původu mužského pohlaví a občanů Velké Británie, Irska a skandinávských zemí.
Preference perindoprilu
„Analýzy poskytují pádné důkazy o tom, že terapie hypertenze režimem založeným na aplikaci amlodipinu a perindoprilu signifikantně redukuje ve srovnání s režimem založeným na medikaci atenololem a thiazidovým diuretikem riziko vzniku diabetu tak, že na každých 30 pacientů takto léčených po dobu delší než pět let připadá jeden nemocný, u něhož se podaří zabránit vzniku diabetu (95% CI 23–42),“ shrnují autoři studie. Zároveň se domnívají, že za příznivý účinek režimu amlodipin/perindopril zodpovídá především účinek perindoprilu, kdežto amlodipin hraje neutrální roli. Přínos perindoprilu na snížení rizika nově vzniklého DM však nelze považovat za class efekt – tento benefit nebyl u ostatních inhibitorů RAAS prokázán. Poslední analýzy studie DREAM například neprokázaly signifikantní protektivní účinek ramiprilu na vznik nového diabetu. Podle nejnovějších výsledků ze studie STAR byla z hlediska snížení rizika nově vzniklého diabetu kombinace antihypertenziv inhibitor ACE/blokátor kalciových kanálů lepší než kombinace blokátor receptoru angiotensinu II (sartan)/thiazidové diuretikum.
Vzhledem k dalším pádným důkazům souvisejícím s kardiovaskulární morbiditou a mortalitou ve vztahu k případům nově vzniklého diabetu u hypertoniků je zřejmé, že by bylo s výjimkou naléhavých indikací neracionální preferovat kombinaci beta-blokátoru a diuretika před kombinační léčbou blokátory kalciových kanálů s inhibitory ACE.
Zdroj: